Приложение N 3. Заявление о согласии на осуществление неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ

ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ

ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида

в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):

┌─┐ ┌─┐

│ │ ребенком-инвалидом в возрасте │ │ инвалидом с детства I группы.

└─┘ до 18 лет, └─┘

2. Представитель

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания <***> _________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

3. Согласен на осуществление за мной ухода

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.