Приложение N 3. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ПРОДУКЦИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ПОТЕНЦИАЛЬНУЮ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА, А ТАКЖЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ПРОДУКЦИИ, ВПЕРВЫЕ ВВОЗИМЫХ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В ____________________________________________________________

(наименование учреждения госсанэпидслужбы)

__________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О.,

__________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющие личность

__________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, осуществляющего

__________________________________________________________________

разработку и подготовку к производству российской

__________________________________________________________________

продукции или поставку импортной продукции)

в лице ___________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

просит провести государственную регистрацию ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование продукции с указанием товарного знака

(при его наличии))

Заявитель

________________________________________ (подпись, И.О.Ф., печать)

Заявление принято "__" _______ 200_ г., зарегистрировано в журнале

под N ____________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника учреждения,

принявшего заявление)