Показания к трансплантации сердца.

Класс I (абсолютные показания к трансплантации сердца):

1. Трансплантация сердца выполняется у больных кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца, тяжелыми декомпенсированными заболеваниями клапанов сердца (при невозможности выполнения иных методов хирургического лечения), миокардитами, врожденными пороками сердца, а также другими заболеваниями сердца, которые существенно ограничивают физическую активность и сопровождаются риском смерти в течение года, превышающим 50%;

Степень доказанности: C.

2. Трансплантация сердца показана больным с конечной стадией сердечной недостаточности (IIБ - III стадии по классификации Василенко-Стражеско) с выраженным ограничением физической активности (III - IV функциональный класс по NYHA) при неэффективности медикаментозной терапии или методов механической поддержки кровообращения, а также невозможности проведения иных методов хирургического лечения, но обладающим потенциалом для достижения ремиссии после трансплантации донорского сердца;

Степень доказанности: C.

3. Больные, госпитализированные с острой или декомпенсированной сердечной недостаточностью, требующие непрерывной инфузии катехоламинов или находящиеся на механической поддержке кровообращения, находятся в приоритетном листе ожидания трансплантации сердца. Больные, включенные в лист ожидания, и не нуждающиеся в постоянной медикаментозной инотропной или механической поддержке кровообращения, наблюдаемые амбулаторно, должны проходить регулярные обследования для оценки статуса (рекомендуемая ФНЦ ТИО периодичность - 1 раз в 3 месяца);

Степень доказанности: C.

4. Объективные критерии неблагоприятного прогноза у больных сердечной недостаточностью:

- фракция выброса левого желудочка менее 20%;

- давление заклинивания в легочной артерии > 20 мм рт.ст.;

- содержание норадреналина в плазме крови > 600 пкг/мл;

- снижение максимального VO₂ < 12 мл/кг/мин у больных, не получающих бета-адреноблокаторы и VO₂ < 14 мл/кг/мин на фоне приема максимально переносимой дозы бета-адреноблокаторов;

- ретрансплантация, обусловленная выраженной дисфункцией трансплантата;

- признаки тяжелой ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, которые значительно ограничивают повседневную деятельность при невозможности проведения реваскуляризации методами коронарного шунтирования или чрескожной ангиопластики коронарных артерий;

- рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (катетерная абляция и и (или) имплантация кардиовертера-дефибриллятора).

Степень доказанности: C.

Класс IIb (относительные противопоказания):

1. Возраст > 65 лет при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития нежелательных событий в периоперационном периоде. В настоящее время фактором, определяющим возможность выполнения трансплантации сердца, является не столько возраст, сколько наличие сопутствующих заболеваний и способность больного к достижению ремиссии после перенесенного оперативного вмешательства. Имеются сообщения о выполнении трансплантации сердца лицам старше 80 лет [10]). У лиц старшего возраста используются расширенные критерии для органного донорства;

Степень доказанности: C.

2. Ожирение, характеризующееся значениями показателя индекса массы тела 30 - 35 кг/м², является фактором риска неблагоприятных исходов после трансплантации сердца [11, 12], в связи с чем в настоящее время расценивается как относительное противопоказание для трансплантации сердца;

Степень доказанности: C.

3. Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития периоперационных осложнений:

- язвенная болезнь в стадии обострения;

- сахарный диабет с повреждением органов-мишеней (нейропатия, нефропатия или ретинопатия). Относительными противопоказаниями для трансплантации сердца у больных сахарным диабетом являются наличие поражения органов-мишеней (за исключением непролиферативной ретинопатии) и невозможность достижения адекватного контроля гликемии (уровни гликозилированного гемоглобина > 7.5% или 58 ммоль/л);

- наличие гемодинамически значимого атеросклероза артерий головы и шеи, артерий нижних конечностей, почечных артерий, значимый атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты являются относительными противопоказаниями для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения;

- острые инфекционные заболевания (за исключением инфекционных осложнений, связанных с устройствами механической поддержки кровообращения);

- ожирение (ИМТ > 35 кг/м²) или кахексия (ИМТ < 18 кг/м²);

- хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина > 2,5 мг/дл или клиренсом креатинина < 30 мл/мин/1.73 м² расценивается как относительное противопоказание для трансплантации сердца [13]. Однако, в настоящее время имеется опыт сочетанной трансплантации сердца и почки, в том числе и в России;

- печеночная недостаточность с уровнем билирубина > 2,5 мг/дл, повышение уровня трансаминаз более, чем в 3 раза, МНО > 1,5 без варфарина;

- нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся величиной показателя ОФВ1 < 40%;

- коагулопатии;

- перенесенная инфарктная пневмония в течение предыдущих 6 - 8 недель;

- тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства;

- истощение, или кахексия, у больных сердечной недостаточностью является неблагоприятным фактором, связанным с более высоким риском развития нежелательных событий и летальностью. Это может быть обусловлено более почтенным возрастом, большей длительностью и более выраженной тяжестью заболевания, что также может оказывать влияние на риск развития периоперационных осложнений и способность к восстановлению в послеоперационном периоде. Критериями диагноза кахексии является потеря в весе более 5% в течение последнего года или индекс массы тела при первичном осмотре больного < 20 кг/м² и наличие 3 из 5 признаков: снижение мышечной силы, слабость, анорексия, астеническое телосложение, лабораторные показатели (высокие уровни C-реактивного белка или ИЛ-6, анемия, гипоальбуминемия).

Степень доказанности: C.

4. Состояния и заболевания, которые могут сопровождаться нарушением режима приема лекарственных средств в послеоперационном периоде:

- неблагоприятный социальный статус или психические заболевания при которых возможно достижение ремиссии;

- перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения;

- эпизоды злоупотребления наркотиками или алкоголем в течение последних 6 месяцев;

- неспособность отказаться от курения табака.

Степень доказанности: C.

5. Хронические инфекционные заболевания:

- вирус иммунодефицита человека. Трансплантация сердца может быть выполнена у больных с наличием антител к ВИЧ в крови в случае отсутствия оппортунистических инфекций (в течение > 1 месяца), получающих комбинированную этиотропную противовирусную терапию (в течение > 3 месяцев), при отсутствии определяемой в крови ДНК ВИЧ (в течение > 3 месяцев) и при отсутствии лимфопении (содержание в крови CD4-положительных клеток > 200 клеток/мкл в течение > 3 месяцев). Больные с первичной лимфомой центральной нервной системы или висцеральной саркомой Капоши не рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов сердечного трансплатата;

Степень доказанности: C.

- вирусы гепатитов B и C. Больные с разрешившейся или неактивной инфекцией ВГВ и ВГС могут быть включены в лист ожидания ТС. Больным с хронической инфекцией ВГВ и ВГС для решения вопроса о возможности выполнения трансплантации сердца показано проведение биопсии печени. Разрешившаяся инфекция ВГС характеризуется наличием в крови антител в ВГС, отсутствием РНК ВГС, определяемой методом ПЦР и сохранной синтетической функцией печени. Хроническая инфекция ВГС характеризуется наличием РНК вируса в крови или активным приемом противовирусных лекарственных средств. Неактивная перенесенная инфекция вирусного гепатита B характеризуется наличием HBc-антигена и/или HBs-антител и отсутствием HBs-антигена. Хроническая инфекция ВГВ характеризуется наличием в крови поверхностного HB-антигена;

Степень доказанности: C.

Класс III (абсолютные противопоказания):

1. Возраст старше 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, повышающих периоперационный риск и ограничивающих отдаленный прогноз;

Степень доказанности: C.

2. Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития периоперационных осложнений:

- выраженные нарушения функции внешнего дыхания (напр., тяжелая обструктивная болезнь легких с ОФВ₁ < 1 л/мин);

- легочная гипертензия с транспульмональным градиентом > 15 мм рт.ст. или легочно-сосудистым сопротивлением > 5 единиц Вуда, рефрактерная к медикаментозной терапии (NO, силденафил) и/или механической поддержке кровообращения;

- выраженные нарушения функции печени и/или почек;

- аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз или системный амилоидоз);

- выраженное ожирение (ИМТ > 35 кг/м²);

- выраженный атеросклероз сонных, мозговых и периферических артерий, сопровождающийся ишемией органов и тканей при невозможности хирургического лечения;

- наличие острой вирусной инфекции, в том числе фульминантных форм гепатитов B и C является противопоказанием для трансплантации сердца. Наличие клинических, радиологических, биохимических или морфологических признаков цирроза печени, портальной гипертензии или гепатоцеллюлярной карциномы является противопоказанием для трансплантации сердца;

Степень доказанности: C.

3. Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся риском смерти в течение 5 лет, превышающим 50% (напр., онкологические заболевания с неблагоприятным прогнозом жизни).

Степень доказанности: C.

Рекомендации по клиническому применению устройств механической поддержки кровообращения.

Декомпенсированная/острая сердечная недостаточность.

Наличие острой декомпенсированной сердечной недостаточности при неэффективности медикаментозной терапии, включающей постоянную инотропную поддержку, является показанием для использования кратковременной механической поддержки кровообращения, в том числе устройства экстракорпоральной мембранной оксигенации.

(Класс I, степень доказательности C)

Наличие признаков полиорганной недостаточности, неврологического дефицита сепсиса или необходимость в искусственной вентиляции легких предполагает использование механической поддержки кровообращения в течение длительного времени с целью стабилизации состояния больного и подготовки к трансплантации сердца или имплантации постоянного устройства механической поддержки кровообращения.

(Класс I, степень доказательности C)

Наличие правожелудочковой недостаточности предполагает интенсивное лечение с использованием диуретиков, экстракорпоральной ультрафильтрации, инотропных лекарственных средств, применения внутриаортальной баллонной контрпульсации или других видов кратковременной механической поддержки кровообращения.

(Класс IIa, степень доказательности C)

Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности, развившейся после имплантации УМПК, включает назначение диуретиков, инотропных лекарственных средств, легочных вазодилятаторов (ингаляция оксида азота, препаратов простациклина, прием ингибиторов фосфодиэстеразы V). Развитие правожелудочковой недостаточности предполагает кратковременную или постоянную имплантацию устройства механической поддержки правого желудочка сердца.

(Класс IIa, степень доказательности C)

Показания для имплантации устройств механической поддержки кровообращения у больных с острым кардиогенным шоком:

1. Показания (класс IIa, степень доказательности C):

- Наличие сердечной недостаточности вследствие необратимых изменений в сердце, предполагающих длительную механическую поддержку;

- Отсутствие перспектив восстановления адекватной сердечной функции при использовании устройств краткосрочной механической поддержки кровообращения или медикаментозной терапии (инотропные средства);

- Отсутствие необратимых изменений в экстракардиальных органах;

- Возможность восстановления функции других органов и улучшения качества жизни после имплантации УМПК;

- Больные на медикаментозной инотропной поддержке с высоким риском смерти;

2. Относительные показания (Класс IIb, степень доказательности C):

- Больные с показаниями для трансплантации сердца в период ожидания донорского органа (в качестве "моста" для трансплантации сердца);

3. Противопоказания (Класс III, степень доказательности C):

- У больных острым инфарктом миокарда с вовлечением в инфарктную зону верхушки сердца имплантация УМПК в остром периоде нецелесообразна.

Механическая поддержка кровообращения как мост к трансплантации сердца.

Механическая поддержка кровообращения применяется у больных с потенциально обратимыми или поддающимися лечению сопутствующими синдромами и заболеваниями, такими как ожирение, рак, почечная недостаточность, легочная гипертензия, резистентная к медикаментозной терапии. Основная задача механической поддержки кровообращения - поддержание адекватной гемодинамики и предупреждение развития органных изменений, а также подготовка больного к трансплантации сердца.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

У больных с легочной гипертензией медикаментозная терапия с использованием препаратов синденафила или милренона не всегда позволяет добиться эффективного снижения сопротивления легочных сосудов.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

Применение устройств механической поддержки кровообращения у больных с врожденными и приобретенными пороками клапанов сердца.

При имплантации УМПК больным с наличием механического аортального клапана показана замена его на биополимерный клапан. Наличие других протезированных клапанов сердца не является противопоказанием для имплантации УМПК.

Класс IIa, Степень доказательности: C.

Наличие аортальной регургитации или выраженного аортального стеноза предполагает одновременное с имплантацией УМПК протезирование аортального клапана.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

Выраженная недостаточность митрального клапана сердца не является противопоказанием для имплантации УМПК, хирургическое лечение митральной недостаточности при имплантации УМПК не требуется.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

Наличие митрального стеноза средней или тяжелой степени предполагает протезирование митрального клапана с использованием биопротезов одномоментно с имплантацией УМПК

Класс IIb, Степень доказательности: C.

При наличие удовлетворительно функционирующего механического протеза митрального клапана его замена не требуется.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

Наличие трикуспидальной регургитации II - III степени является показанием к хирургической коррекции порока трикуспидального клапана одномоментно с имплантацией УМПК.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

Применение устройств механической поддержки кровообращения у больных с инфекционным эндокардитом.

Имплантация УМПК больным, больным, перенесшим инфекционный эндокардит, возможна не ранее, чем через неделю после элиминации бактериемии на фоне адекватной антибиотикотерапии.

Класс IIa, Степень доказательности: C.

Острый эндокардит с бактериемией, признаками вовлечения в патологический процесс клапанов сердца, а также инфекции, ассоциированные с электродами или ложем кардиостимулятора являются абсолютным противопоказанием для имплантации УМПК.

Класс III, Степень доказательности: C.

Устройства механической поддержки кровообращения у больных с дефектами внутрисердечных перегородок.

Дефекты межпредсердной перегородки или незаращенное овальное окно должны быть корригированы хирургическим путем одномоментно с имплантацией УМПК.

Класс IIa, Степень доказательности: C.

Изолированная имплантация УМП ЛЖ при наличии сохраняющегося дефекта межжелудочковой перегородки или разрыва свободной стенки левого или правого желудочков сердца не показана.

Класс III, Степень доказательности: C.

Применение устройств механической поддержки кровообращения у больных с нарушениями ритма сердца.

1. Мерцательная аритмия.

Трепетания или фибрилляция предсердий не являются противопоказаниями для имплантации УМПК.

Класс IIa, Степень доказательности: C.

У больных с рефрактеной к медикаментозной терапии предсердной тахиаритмией целесообразно выполнить аблацию проводящих путей имплантацию водителя ритма до имплантации УМПК.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

2. Желудочковые нарушения ритма.

Наличие рефрактерных к медикаментозной терапии и неустранимых хирургическим путем эпизодов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков является противопоказанием для имплантации изолированного устройства механической поддержки левого желудочка. В этом случае рассматривается вопрос об имплантации системы бивентрикулярного обхода или трансплантации сердца.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

Применение устройств механической поддержки кровообращения у больных с сопутствующими заболеваниями.

1. Полиорганная недостаточность

Наличие необратимой полиорганной недостаточности или неустранимых заболеваний экстракардиальных органов, определяющих прогноз, является противопоказанием для ТС и имплантации УМПК.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

2. Ожидаемая продолжительность жизни менее 2-х лет, ограниченная экстракардиальной патологией, исключает возможность имплантации УМПК и включения больного в лист ожидания ТС

Класс III, Степень доказательности: C.

3. Заболевания периферических артерий.

Наличие заболевания периферических артерий является относительным противопоказанием для имплантации УМПК.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

4. Заболевания ЦНС.

Недавно перенесенный инсульт - противопоказание для имплантации УМПК. Наличие органических заболеваний ЦНС или нарушение когнитивной функции, не позволяющие больному адекватно поддерживать и контролировать работу УМПК, является относительным противопоказанием для его имплантации.

Класс III, Степень доказательности: C.

5. Онкологические заболевания.

Наличие успешно вылеченных онкологических заболеваний с низким риском рецидива и ожидаемой продолжительностью жизни в отсутствие заболевания сердца более 2 лет не является противопоказанием для имплантации УМПК.

Класс IIa, Степень доказательности: C.

6. Сахарный диабет.

Сахарный диабет с неконтролируемой гиликемией и клинически значимыми признаками поражения органов-мишеней (диабетическая пролиферативная ретинопатия, нейропатия, нефропатия или васкулопатия) является противопоказанием для имплантации УМПК.

Класс III, Степень доказательности: C.

7. Хроническая почечная недостаточность.

Имплантация устройств механической поддержки кровообращения может сопровождаться улучшением почечной функции у больных со снижением скорости клубочковой фильтрации. В настоящее время изолированная почечная недостаточность не является абсолютным противопоказанием ни для выполнения трансплантации сердца, ни для имплантации устройств механической поддержки кровообращения. Факторами риска развития значимого снижения клубочковой фильтрации, предполагающего необходимость в программном гемодиализе, являются низкая клубочковая фильтрация в предоперационном периоде, длительность заболевания, выраженность венозного застоя и высокое центральное венозное давление, а также продолжительность искусственного кровообращения во время операции.

Класс IIa, Степень доказательности: C.

Необходимость в проведении программного гемодиализа у больных с показанием к трансплантации сердца не является противопоказанием к использованию устройств механической поддержки кровообращения в качестве "моста" к трансплантации сердца.

Класс IIa, Степень доказательности: C.

8. Беременность.

У больным с имплантированными устройствами механической поддержки кровообращения рекомендовано использование противозачаточных средств.

Класс IIa, Степень доказательности: C.

Беременность является противопоказанием для имплантации УМПК.

Класс III, Степень доказательности: C.

9. Факторы риска, обусловленные образом жизни

Ожирение связано с высоким риском нежелательных событий после трансплантации сердца в силу ряда причин. С одной стороны, у больных с ожирением повышено содержание в крови ряда адипоцитокинов, предрасполагающих к развитию тромбозов, активации системы воспалительного ответа и нарушения обмена углеводного и липидного обмена. С другой стороны, риск развития таких послеоперационных осложнений, как диастаз грудины инфекционные осложнения. Использование устройств механической поддержки кровообращения у лиц с ожирением также может быть сопряжено с развитием послеоперационных осложнений. У тщательно отобранных больных возможно рассмотрение вопроса об имплантации устройств механической поддержки кровообращения и одновременном участии в программе снижения веса [21].

Класс IIb, Степень доказательности: C.

Курение является противопоказанием для трансплантации сердца и имплантации УМПК, включение больных в лист ожидания ТС или рассмотрение вопроса об имплантации УМПК возможно не раньше, чем через 6 месяцев после отказа от курения.

Класс IIb, Степень доказательности: C.

После имплантации УМПК употребление алкоголя запрещено. Неспособность отказаться от употребления алкоголя является противопоказанием для имплантации УМПК или включения в лист ожидания трансплантации сердца.

Класс III, Степень доказательности: C.

9. Социальный статус и личностные особенности пациента.

Реципиенты трансплантированного сердца и больные с имплантированными устройствами механической поддержки кровообращения, особенно в течение первых месяцев после оперативного лечения, нуждаются в поддержке близких людей. Учитывая необходимость строго соблюдения лекарственных назначений и обслуживания механического устройства поддержки кровообращения, больные с выраженными когнитивными нарушениями, десоциализированные лица и пациенты, по тем или иным причинам неспособные к сотрудничеству с медицинским персоналом и выполнению рекомендаций, могут не рассматриваться в качестве реципиентов сердца или кандидатов для имплантации устройств механической поддержки. Наркомания, табакокурение и неспособность отказаться от употребления алкоголя являются относительными противопоказаниями для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения.

Класс IIa, Степень доказательности: C.

Госпитальный послеоперационный период у реципиентов трансплантированного сердца.

Существенное влияние на результат операции имеет выбор оптимальной схемы интенсивной терапии при различных вариантах дисфункции сердечного трансплантата. В тщательном подборе кардиотропной и вазоактивной терапии нуждаются те пациенты, которые имеют исходно повышенный уровень легочного сосудистого сопротивления, что традиционно считается фактором риска, отягощающим течение раннего периода после ТС.

Основной задачей раннего периода после ТС является восстановление адекватной, соответствующей метаболическим потребностям организма реципиента насосной функции сердечного трансплантата. На этом этапе интенсивной терапии необходима комбинация всех современных методов коррекции функций донорского сердца (как медикаментозных, так и с использованием возможностей современных методик вспомогательного кровообращения) на основе постоянного мониторинга параметров центральной гемодинамики, показателей метаболизма, газообменной и кислородтранспортной функции крови, тщательного контроля за состоянием других жизненно важных органов (центральной нервной системы, почек, печени, легких и др.).

Резко выраженная степень нарушения насосной функции трансплантата отмечается у 10% реципиентов, в этом случае поддержание системной гемодинамики обеспечивается интенсивной медикаментозной терапией и применением различных методов вспомогательного кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация, одно- или бивентрикулярный обход сердца, вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация). В крайних случаях при отсутствии восстановления функции пересаженного сердца требуется повторная трансплантация.

Медикаментозная терапия в перитрансплантационном периоде.

Основными направлениями медикаментозного лечения миокардиальной недостаточности сердечного трансплантата являются: инотропная терапия; легочная и/или системная вазодилатирующая терапия, направленная на снижение повышенного тонуса сосудов малого и/или большого круга кровообращения; метаболическая терапия; коррекция сосудистой недостаточности с целью повышения коронарного перфузионного давления и улучшения коронарного кровотока.

Выбор схемы кардитонической терапии определяется тяжестью нарушения насосной функции сердца, состоянием легочной и системной гемодинамики, частотой сердечных сокращений, характером сердечного ритма, наличием сопутствующей сосудистой недостаточности и другими факторами. Традиционными препаратами для коррекции нарушений насосной функции трансплантата являются симпатомиметические кардиотоники. (Табл. 4). Агонисты бета-адренорецепторов приводят к увеличению содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и кальция внутри клетки за счет стимуляции этих рецепторных структур. Кроме в сердца, симпатомиметические кардиотоники стимулируют и другие адренорецепторы симпатической нервной системы. При назначении симпатомиметических препаратов необходимо учитывать их влияние на ЧСС (положительное хронотропное действие), также необходимо принимать в расчет гемодинамические эффекты, связанные с их вазоконстрикторным или вазодилатирующим действием, и проаритмогенное влияние.