Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и переехавших вместе со мной

Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и переехавших вместе

со мной

Маршрут моего проезда и проезда членов моей семьи и провоза багажа из

районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту

жительства на территории Российской Федерации _____________________________

(виды транспорта,

___________________________________________________________________________

станции отправления,

___________________________________________________________________________

станции назначения)

Настоящим подтверждаю, что в указанный в настоящем заявлении о

компенсации срок, определенный датами выезда и приезда:

я не являлся лицом, работающим по трудовому договору, получающим

выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом

которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского

заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения

науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам,

лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений

науки, литературы, искусства и осуществляющим иную деятельность, в период

которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

мне и (или) членам моей семьи не производилась оплата стоимости проезда

и провоза багажа, в том числе за счет средств работодателя по последнему

месту работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и

приравненных к ним местностях, либо за счет средств бюджетов бюджетной

системы Российской Федерации, для осуществления переезда из районов

Крайнего Севера или приравненных к ним местностей.

Об ответственности за недостоверность представленных мной сведений

предупрежден(а).

"__" _____ 20__ г. _______________ __________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Выплату компенсации прошу произвести путем перечисления на мой лицевой счет

N _____________ в _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и иные реквизиты кредитной организации)

Сведения о представителе пенсионера (при наличии) _________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс,

___________________________________________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

___________________________________________________________________________

иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Данные документа, удостоверяющего личность представителя, _________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ,

___________________________________________________________________________

дата его выдачи)

Данные документа, подтверждающего полномочия представителя, _______________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа (при наличии),

___________________________________________________________________________

кем выдан документ, дата его выдачи)

К заявлению прилагаю:

документы (копии документов), подтверждающие произведенные мною расходы

на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа к новому месту

жительства

иные документы (копии документов)

Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

____________________________________________________________________

(адрес электронной почты пенсионера (представителя)

(нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

____________________________________________________________________

(абонентский номер пенсионера (представителя) (нужное подчеркнуть)

Для идентификации личности пенсионера при обращении в территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи

за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,

использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных

вариантов в случае намерения пенсионера получать указанную информацию

посредством телефонной связи):

вариант 1: ответ на секретный вопрос <*> (сделать отметку в нужном

квадрате при выборе указанного варианта):

девичья фамилия матери любимое блюдо

кличка домашнего питомца Ваш любимый писатель

номер школы, которую Вы закончили

____________________________________________________________________,

(указать ответ на секретный вопрос)

вариант 2: секретный код <*> _______________________________________

(указать код, состоящий из букв

и (или) цифр)

"__" ___________ 20__ г. _____________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)