Приложение. Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы (Форма)

Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

___________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N __________________________

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы:

4.1. основное заболевание: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.2. код основного заболевания по МКБ <1>:

___________________________________________________________________________

4.3. осложнения основного заболевания: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.4. сопутствующие заболевания: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _______________________________

___________________________________________________________________________

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности

(согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении

медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными

учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря

2015 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации

20 января 2016 г., регистрационный N 40650), с изменениями, внесенными

приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5

июля 2016 г. N 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской

Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный N 43018):

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их

выраженности:

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы:

┌─┐ ┌─┐

7.1. установлена инвалидность: │ │ первая группа, │ │ вторая группа,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ третья группа, │ │ категория "ребенок-инвалид", │ │ инвалидность

└─┘ └─┘ └─┘ не установлена;

7.2. причина инвалидности: _______________________________________________;

7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:

┌─┐ ┌─┐

7.3.1. │ │ по зрению; 7.3.2. │ │ вследствие поствакцинального осложнения;

└─┘ └─┘

7.4. инвалидность установлена на срок: "__" ______________________________;

7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "__" _______;

7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ______%;

7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах

определена на срок: ______________________________________________________;

┌─┐

7.8. │ │ разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации

└─┘

инвалида (ребенка-инвалида);

┌─┐

7.9. │ │ разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в

└─┘

результате несчастного случая на производстве и профессионального

заболевания.

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.

Руководитель/уполномоченное

должностное лицо бюро

(главного бюро,

Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

___________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи, фамилия,

имя, отчество (при наличии)

М.П.