В 2022 году органы государственных внебюджетных фондов вправе утвердить временный порядок предоставления данной услуги с учетом особенностей, утв. Постановлением Правительства РФ от 24.03.2022 N 454.

Приложение. Заявление (Форма)

Приложение

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

обеспечения по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний в виде единовременной

и (или) ежемесячной страховых выплат

застрахованному либо лицам, имеющим

право на получение страховых выплат

в случае его смерти, утвержденному

приказом Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 20.05.2019 г. N 262

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСС РФ от 16.09.2020 N 506)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

,

проживающего по адресу:

дата рождения:

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

N

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

телефон:

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС):

N

Представитель заявителя:

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

проживающий по адресу:

дата рождения

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

N

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в ____________________________________________________________________,

(наименование страхователя - причинителя вреда)

произошедшим

с

(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

00000001.wmz

почтовым переводом по адресу:

00000002.wmz

через кредитную организацию на лицевой счет N

в

(наименование банка, кредитной организации)

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

00000003.wmz00000004.wmz00000005.wmz00000006.wmz

00000007.wmz00000008.wmz00000009.wmz00000010.wmz

00000011.wmz00000012.wmz00000013.wmz00000014.wmz

00000015.wmz00000016.wmz00000017.wmz00000018.wmz

00000019.wmz

через иную организацию: