Приложение. Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы (Форма)

Согласие

гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_____________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

(адрес места жительства гражданина)

даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в том числе с

использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством

юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) <1>,

и специального диагностического оборудования

в ________________________________________________________________________.

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро

медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной

экспертизы) <2>, в котором проводится медико-социальная экспертиза

гражданина)

Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения

медико-социальной экспертизы, включая методы оказания медицинской помощи,

связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их

последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые

результаты оказания медицинской помощи, а также цели, задачи,

прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых

реабилитационных мероприятий.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких

видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его

(их) прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной

мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного

обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или

абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро,

Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме.

Также мне разъяснено, что согласие на проведение медико-социальной

экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного

мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро

(главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного

документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным)

представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной

подписи или простой электронной подписи посредством применения единой

системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного

бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной

электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя гражданина)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя

гражданина)

__________________________________ __________________________

(подпись гражданина либо (расшифровка подписи)

его законного (уполномоченного)

представителя)

__________________________________ __________________________

(подпись специалиста бюро (расшифровка подписи)

(главного бюро, Федерального бюро)

"__" _______________ г.

(дата)