Приложение N 1. Справка N ___, подтверждающая отсутствие возможности оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала войсковых частей, дислоцированных на территориях государств - участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в указанных войсковых частях, в военно-медицинских подразделениях войсковых частей, дислоцированных на территориях государств - участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия (Форма)

Угловой штамп

войсковой части

СПРАВКА N ___,

подтверждающая отсутствие возможности оказания медицинской

помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского

персонала войсковых частей, дислоцированных на территориях

государств - участников Содружества Независимых Государств,

а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, членов

их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную

службу по контракту в указанных войсковых частях,

в военно-медицинских подразделениях войсковых частей,

дислоцированных на территориях государств - участников

Содружества Независимых Государств, а также Республики

Абхазия и Республики Южная Осетия

Дана ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

___________________________________________________________________________

(категория гражданина: работник, член семьи работника, военнослужащего,

степень родства)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, военнослужащего,

члену семьи которого выдана справка)

в том, что в условиях _____________________________________________________

(наименование военно-медицинского подразделения)

отсутствует возможность оказания медицинской помощи.

Справка дана для представления ____________________________________________

Командир (заместитель командира)

войсковой части

___________________________ __________ __________________________________

(воинское звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.