Приложение N 3. Заявление о возобновлении государственной регистрации медицинского изделия

На бланке организации В Федеральную службу по надзору

в сфере здравоохранения

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

Заявление

о возобновлении государственной регистрации медицинского изделия

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в

том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

юридического лица))

___________________________________________________________________________

просит возобновить государственную регистрацию медицинского изделия

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,

необходимых для применения медицинского изделия по назначению))

___________________________________________________________________________

(номер регистрационного досье)

Результаты клинических испытаний медицинского изделия прилагаются.

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

__________________________________________________________________________,

К заявлению о возобновлении государственной регистрации медицинского

изделия прилагается опись документов на ___ листах.

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица или

иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"__" _________ 20__ г. _____________________

М.П. (при наличии) (Подпись)