Оборотная сторона заявления

3. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или

предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием

для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия,

я несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" ______________ г. ___________________

подпись заявителя

Решение территориального органа Минфедерации России по данному

заявлению (с указанием размера пособия на одно лицо и его

обоснования, количества получателей пособия и денежной суммы

выплаты) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ______________ г. _____________________

должность и подпись

М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме ______

__________________________________________________________________

указать цифрами и прописью

на семью из ______________________ человек получил(а)

прописью

"__" ______________ г. ___________________

подпись заявителя