Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МЧС России от 26.04.2019 N 237 (ред. от 18.06.2020) "Об Общественном совете при Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий" (вместе с "Положением об...

Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета при МЧС России

Приложение N 2

к Положению об Общественном

совете при МЧС России,

утвержденному приказом

МЧС России

от 26.04.2019 N 237

АНКЕТА

кандидата в члены Общественного совета

при МЧС России

┌────────────┐

1. ________________________________________________________ │ │

(фамилия) │ │

___________________________________________________________ │ Место для │

(имя) │ фотографии │

___________________________________________________________ │ │

(отчество) │ │

└────────────┘

2. "___" __________ ______ г.р. ___________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

3. ________________________________________________________________________

(почтовый адрес для связи с индексом)

___________________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты)

4. ________________________________________________________________________

(гражданство)

5. ________________________________________________________________________

(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа,

серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания

Наименование образовательного (научного) заведения

Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

6. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода

Место работы

Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период

Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция

Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих

группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания

Наименование органа (группы)

Примечание

10. _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(награды, поощрения, а также дополнительная информация,

которую кандидат желает сообщить о себе)

┌──┐ ┌──┐

11. │ │ являюсь <1> (│ │ не являюсь) членом общественного совета при ином

└──┘ └──┘

федеральном органе исполнительной власти

12. ПОДТВЕРЖДАЮ:

1) достоверность предоставленных сведений _________________

(подпись)

2) отсутствие непогашенной или неснятой судимости _________________

(подпись)

3) отсутствие в отношении меня решения суда о признании

недееспособным _________________

(подпись)

4) отсутствие двойного гражданства _________________

(подпись)

5) отсутствие конфликта интересов, связанного с

осуществлением деятельности члена Общественного

совета при МЧС России _________________

(подпись)

Даю согласие на проверку представленных мной

сведений. _________________

(подпись)

"___" __________ ______ г. _____________/__________________________/

(дата заполнения) (подпись) (расшифровка)

--------------------------------

<1> Лица, являющиеся членами общественных советов при иных федеральных органах исполнительной власти, могут быть выдвинуты в качестве кандидата в Общественный совет при МЧС России при условии предоставления письменного (заполняется собственноручно в свободной форме, предоставляется в оригинале) обязательства выйти из состава этих общественных советов в случае утверждения в качестве члена Общественного совета при МЧС России.

Приложение N 1. Заявление о согласии кандидата войти в состав Общественного совета при МЧС России и на обработку персональных данных Приложение N 3. Карточка заочного голосования члена Общественного совета при МЧС России