Приложение N 1. Заявление о согласии кандидата войти в состав Общественного совета при МЧС России и на обработку персональных данных

Министру Российской Федерации

-----------------------------

по делам гражданской обороны,

-----------------------------

чрезвычайным ситуациям

-----------------------------

и ликвидации последствий

-----------------------------

стихийных бедствий

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии кандидата войти в состав Общественного совета

при МЧС России и на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________ "___" __________ _____ г.р.

паспорт ___________________________________________________________________

(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа,

серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

в случае моего избрания согласен(-на) войти в состав Общественного совета

при МЧС России, а также даю согласие на обработку моих персональных данных

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер основного документа,

удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и

выдавшем его органе, адрес регистрации, гражданство, сведения об

образовании, ученой степени, ученом звании, наградах и поощрениях,

профессия, сведения о трудовой и общественной деятельности, номера

телефонов, адреса электронной почты) МЧС России в целях отбора кандидатов в

члены Общественного совета при МЧС России.

Даю согласие на совершение в отношении обозначенных выше данных

следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение,

использование, предоставление доступа к персональным данным, обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации

и без использования средств автоматизации (на бумажных носителях).

Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего

членства в Общественном совете при МЧС России или до его отзыва в

письменной форме.

"___" __________ ______ г. ___________________ _______________________

(дата заполнения) (подпись) (расшифровка)