Этап поддерживающей терапии

В настоящее время рядом крупных многоцентровых исследований показано значение поддерживающей терапии, назначаемой после первой или второй аутоТГСК. При этом в качестве терапевтических препаратов рассматриваются бортезомиб** в дозе 1,3 мг/м² каждые 2 недели в течение 2-х лет или до прогрессии и леналидомид** в дозе 10 - 15 мг/сут в течение 1 - 2 лет или до прогрессии. Исследовательские центры представляют убедительные данные по увеличению показателей ВБП, ВДП и ОВ.

- Для пациентов ММ в возрасте до 65 лет, а также пациентам 65 - 70 лет с хорошим соматическим статусом без тяжелых сопутствующих заболеваний, ответивших на индукционную терапию бортезомибом** (достигнута по крайней мере частичная ремиссия (ЧР - см. приложение Г4) после 4 - 6 циклов бортезомиб-содержащей терапии), после выполнения ВДХТ, одной или тандемной аутоТГСК и консолидирующей терапии (если она проводилась) рекомендуется проведение поддерживающей терапии бортезомибом** в дозе 1,3 мг/м² каждые 2 недели в течение 2-х лет или до прогрессии с целью подавления пролиферации остаточного клона опухолевых клеток и предупреждения рецидива заболевания [25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Согласно IMWG, поддерживающая терапия бортезомибом** целесообразна только в случаях достижения ответа на препарат на этапе индукции, однако длительное применение препарата после аутоТГСК (в течение 2-х лет) потребует редукции дозы препарата у трети пациентов. Группа HOVON показала, что поддерживающая терапия бортезомибом** после аутоТГСК эффективна у пациентов с del17p.

- Для пациентов ММ в возрасте до 65 лет, а также пациентам 65 - 70 лет с хорошим соматическим статусом без тяжелых сопутствующих заболеваний, после выполнения ВДХТ, одной или тандемной аутоТГСК и консолидирующей терапии (если она проводилась), при невозможности назначения бортезомиба** или если индукционная терапия бортезомибом** была неэффективна (не достигнута по крайней мере частичная ремиссия (ЧР - см. приложение Г4) после 4 - 6 циклов), рекомендуется проведение поддерживающей терапии леналидомидом** в дозе 10 - 15 мг/сут в течение 1 - 2 лет или до прогрессии с целью подавления пролиферации остаточного клона опухолевых клеток и предупреждения рецидива заболевания [26 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Роль поддерживающей терапии леналидомидом** после аутоТГСК оценена в 3 крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Во всех исследованиях медиана длительности поддерживающей терапии леналидомидом** составила 1 - 2 года.

При оценке эффективности поддерживающей терапии леналидомидом** по сравнению с плацебо было показано удвоение ВБП, снижение риска прогрессирования заболевания на 50%, а исследование CALGB 100104 подтвердило улучшение показателей ОВ. Поддерживающая терапия леналидомидом** сопровождается удовлетворительной переносимостью с умеренной гематологической токсичностью, без увеличения случаев нейротоксических, тромботических и инфекционных осложнений. Однако вероятность возникновения вторых опухолей на фоне длительного приема леналидомида** заставляет врачей и пациентов взвешивать достоинства поддерживающей терапии леналидомидом** по отношению к низкому, но все же имеющему значение риску вторых опухолей. В мета-анализе всех рандомизированных исследований, сравнивающих леналидомид** с плацебо, который был представлен на конгрессе ASCO 2016, Attal M. и коллеги показали, что использование поддерживающей терапии леналидомидом** после аутоТГСК имело 2,5-летнее преимущество над плацебо, и это преимущество превышало риск развития вторых опухолей.

После аутоТГСК поддерживающую терапию рекомендуется назначать через 90 - 100 дней после переливания стволовых клеток. Предварительно проводится обследование пациента для подтверждения сохраняющегося противоопухолевого ответа и отсутствия прогрессирования заболевания.

В центрах, где есть возможность проводить иммунофенотипирование или секвенирование нового поколения клеток костного мозга, целесообразно выполнять мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ) у пациентов, достигших полной ремиссии. Возможно, именно результаты МОБ повлияют на тактику посттрансплантационной терапии.