2.3 Лабораторная диагностика

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов для уточнения состояния пациента, выработки адекватной терапевтической тактики и/или (в случае ранее проведенной терапии) развития нежелательных явлений лечения [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Наличие в крови признаков осложнений множественной миеломы или ее терапии, таких как анемия, тромбоцитопения, лейкопения или панцитопения, могут негативно повлиять на переносимость лечения.

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ мочи для уточнения фильтрационной функции почек, качественного и количественного определения экскреции белка с мочой, выработки адекватной терапевтической тактики и/или (в случае ранее проведенной терапии) - развития нежелательных явлений лечения [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Особенное внимание должно уделяться оценке наличию и количеству в моче белка.

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить биохимический анализ крови для уточнения функции жизненно важных органов - печени, почек, костной ткани, определения активности заболевания, прогноза заболевания, выработки адекватной терапевтической тактики и/или (в случае ранее проведенной терапии) - развития нежелательных явлений лечения [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Биохимический анализ крови должен обязательно включать определение следующих параметров: ЛДГ (прогностический фактор, влияет на определение стадии R-ISS), мочевая кислота, мочевина, креатинин (определяют наличие поражения почек), общий белок, альбумин (определяют активность заболевания), билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, кальций, калий (определяют возможность переносимости терапии заболевания).

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется определить клиренс креатинина (КК) и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) расчетным методом по формулам CKD-EPI или MDRD для уточнения состояния функции почек и определения необходимости модификации терапии или доз препаратов при наличии почечной недостаточности и/или определения показаний к назначению гемодиализа [6, 7].

Комментарии: Рекомендации по коррекции дозы леналидомида** в зависимости от функции почек - см. приложение Г3.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется определить уровень в сыворотке для определения группы риска и стадии заболевания по ISS [5 - 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) для уточнения риска кровотечений и тромботических осложнений и выработки адекватной терапевтической тактики [6, 7, 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Коагулограмма должна включать определение следующих параметров (при наличии возможности): протромбин, МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, антитромбин III, плазминоген, D-димер.

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется определить соотношение белковых фракций в крови и моче методом электрофореза для уточнения активности основного заболевания или для оценки ответа на терапию [6, 7, 41, 42, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Характерным для ММ является увеличение содержания общего белка в сыворотке крови. При электрофорезе белков сыворотки крови M-градиент определяется у 80% пациентов с ММ в виде характерного пика, при иммунофиксации - у 93%. Физические особенности парапротеинов лежат в основе синдрома гипервязкости, вероятность которого возрастает с увеличением содержания парапротеинов в плазме крови.

Нередко у пациентов с ММ выявляется экскреция патологического белка с мочой. Эти случаи относят к миеломе Бенс-Джонса. Для скрининга мочевого протеина (необходим сбор мочи в течение 24 часов) также используют электрофорез и иммунофиксацию.

На основании уровня парапротеинов определяется стадия ММ (см. раздел 1.5 Классификация ММ), а также глубина ответа на ММ (см. раздел 3.5 Определение эффективности лечения).

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ, а также пациентам с несекретирующей, олигосекретирующей, вялотекущей миеломой и миеломой легких цепей, а также при диализ-зависимой почечной недостаточности, при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется определить соотношение белковых фракций в суточной моче методом электрофореза для уточнения активности основного заболевания или для оценки ответа на терапию [6, 7, 42, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации с количественным определением уровня M-градиента для уточнения моноклональной природы M-градиента, обнаруженного в ходе электрофореза белковых фракций, и его типирования (определения, какие типы тяжелых и легких цепей входят в его состав) [6, 7, 42, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Иммунофиксацию необходимо выполнять, даже если при электрофорезе крови характерный пик не выявлялся.

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ, а также пациентам с несекретирующей, олигосекретирующей, вялотекущей миеломой и миеломой легких цепей, а также при диализ-зависимой почечной недостаточности, при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется исследование моноклональности иммуноглобулинов в суточной моче методом иммунофиксации с количественным определением уровня M-градиента для уточнения моноклональной природы M-градиента, обнаруженного в ходе электрофореза белковых фракций, и его типирования (определения, какие типы тяжелых и легких цепей входят в его состав) [6, 7, 42, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Иммунофиксацию необходимо выполнять, даже если при исследовании мочи белок не выявляется, а при электрофорезе мочи нет характерного пика.

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется исследование уровня поликлональных иммуноглобулинов в крови для оценки степени гуморального иммунодефицита [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Снижение уровня поликлональных иммуноглобулинов часто сопровождает активную множественную миелому и является одним из факторов риска повышенной склонности пациентов к инфекционным осложнениям [51]. Выявление сниженного уровня поликлонального иммуноглобулина требует большей настороженности лечащего врача относительно возможности развития инфекционных осложнений, при повторяющихся инфекциях и сохранении низкого уровня поликлональных иммуноглобулинов возможно рассмотрение вопроса о медикаментозной коррекции иммунодефицита.

- Всем пациентам с несекретирующей, олигосекретирующей, вялотекущей миеломой и миеломой легких цепей, а также при диализ-зависимой почечной недостаточности, при подозрении на заболевание, при первичном или повторном приеме по поводу выявленного заболевания, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания, рекомендуется определение содержания свободных легких цепей в крови для уточнения активности основного заболевания или для оценки ответа на терапию [6, 7, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Включение метода определения свободных легких цепей в сыворотке крови в план обследования пациентов с предполагаемой моноклональной гаммапатией позволяет увеличить диагностическую чувствительность имеющихся методов определения парапротеина, а также проводить мониторинг пациентов с несекретирующей множественной миеломой. Анализ свободных легких цепей у пациентов с ММ приобретает особое значение в прогнозировании ремиссии, поскольку противоопухолевый ответ по результатам их определения наступает раньше по сравнению с результатами стандартных иммунохимических исследований.

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном или повторном приеме по поводу выявленного заболевания, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания, рекомендуется определение основных групп крови по AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактора) для возможности выполнения гемотрансфузии при наличии показаний до, во время или после терапии [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ, при первичном или повторном приеме по поводу выявленного заболевания, при контрольных обследованиях, и при подозрении на рецидив заболевания, рекомендуется определение маркеров вирусных гепатитов B и C с целью уточнения необходимости терапии или профилактики реактивации вирусного гепатита [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ, при подозрении на заболевание, при первичном или повторном приеме по поводу выявленного заболевания, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания, рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) для уточнения необходимости одновременного проведения противоопухолевой и антиретровирусной терапии [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с подозрением на ММ или выявленной ММ при первичном приеме, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить цитологическое и/или гистологическое исследование костного мозга (пункцию и/или трепанобиопсию костного мозга) для подтверждения и формулирования диагноза [8].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- Всем пациентам с неясным диагнозом и с подозрением на ММ для верификации ММ и определения процента клональных плазматических клеток рекомендуется выполнить иммунофенотипирование биологического материала (аспирата костного мозга для выявления маркеров парапротеинемического гемобластоза) с использованием панели CD138/CD38/CD45/CD19/CD56/CD28 или иммуногистохимическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга (или плазмоцитомы) с исследованием CD138 и моноклонального цитоплазматического Ig [9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Всем пациентам с впервые выявленной ММ, а также при первом и втором рецидиве рекомендуется выполнить цитогенетическое исследование плазматических клеток (кариотипирование и FISH) для выявления наиболее важных неблагоприятных цитогенетических аномалий: t(4; 14), t(14; 16), del 17p13 [5].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Мутации t(4; 14), t(14; 16) и del17p включены в пересмотренную систему стадирования ММ R-ISS как относящиеся к высокому риску, поэтому они должны оцениваться у всех пациентов ММ при установлении диагноза.