3.1.2 Лечение больных ГКМП с фибрилляцией предсердий

Различные суправентрикулярные тахиаритмии, главным образом, мерцание и трепетание предсердий, отмечаются у 10 - 30% больных ГКМП и обусловливают усугубление нарушений кардиогемодинамики, опасность возникновения тромбоэмболий, а также повышенный риск развития фибрилляции желудочков в связи с частой сопутствующей дисфункцией атриовентрикулярного соединения и наличием добавочных проводящих путей между предсердиями и желудочками. Вследствие этого у больных ГКМП пароксизмальные суправентрикулярные аритмии относят к категории потенциально фатальных.

- Рекомендуется скорейшее восстановление синусового ритма и предупреждение повторных пароксизмов фибрилляции предсердий при ГКМП.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Поскольку МА у больных ГКМП связана с высоким риском системных тромбоэмболий, в т.ч. инсульта, сразу после ее развития необходимо начинать терапию антикоагулянтами, которые при постоянной форме мерцания предсердий принимают неопределенно долго.

- Больным ГКМП, осложненной пароксизмальной, непрерывно рецидивирующей и постоянной формой ФП для профилактики тромбоэмболий рекомендована антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (варфарин** с контролем МНО от 2.0 до 3.0) [157, 158].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Комментарий. С целью антикоагуляции и снижения риска тромбоэмболических осложнений может быть рекомендовано применение прямых ингибиторов тромбина, однако их эффективность у больных ГКМП не определена.

- Для контроля за частотой желудочковых сокращений у больных ГКМП с ФП рекомендуется применение , верапамила**, дилтиазема** [159, 160].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

- Восстановление синусового ритма путем электрической или фармакологической кардиоверсии с внутривенным введением амиодарона** следует рекомендовать у пациентов с недавно возникшей ФП [159, 160].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- Амиодарон рекомендуется для контроля ритма или для поддержания синусового ритма после электрической кардиоверсии [161].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

- Применение дизопирамида** (в комбинации с препаратами, контролирующими частоту желудочковых сокращений) или амиодарона** в качестве антиаритмических агентов рекомендуется у больных ГКМП, осложненной ФП [151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

- При постоянной форме МА для контроля частоты сокращений желудочков рекомендуется применение или верапамил** в сочетании с дигоксином**. Это единственный случай, когда больным обструктивной ГКМП можно назначать сердечные гликозиды, не опасаясь существенного повышения внутрижелудочкового Гр. Д в ВТЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Соталол**, дофетилид** и дронедарон** могут рассматриваться в качестве альтернативных антиаритмических агентов в лечение больных ГКМП, особенно в случае имплантации ИКД, хотя клинический опыт их применения ограничен.

Проведение катетерной абляции рекомендуется у больных ГКМП с ФП без выраженного увеличения ЛП в случаях тяжелой устойчивой к традиционному лечению симптоматики и невозможности использования антиаритмических препаратов [162, 163].

Антитромботическая терапия аспирином** в дозе 75 - 100 мг плюс клопидогрель** 75 мг в день (при низком риске кровотечений) следует рассмотреть при отказе от приема оральных антикоагулянтов [164].