3.1.1. Фармакотерапия ГКМП

- В основе медикаментозной терапии ГКМП рекомендуются препараты с отрицательным инотропным действием: (), блокаторы кальциевых каналов (верапамил**), дизопирамид**.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- Невазодилатирующие с подбором максимально переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии фармакотерапии для симптоматического лечения (стенокардия, кардиалгия, одышка) взрослым больным с обструктивной и необструктивной формами ГКМП, однако их с осторожностью следует применять при синусовой брадикардии и тяжелых нарушениях проводимости [6, 142, 144, 145].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

- Рекомендуются без внутренней симпатомиметической активности.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- Дозу рекомендуется титровать до достижения ЧСС 55 - 65 в минуту.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- В связи с большей комплаентностью больных рекомендуется отдавать предпочтение новому поколению кардиоселективных пролонгированного действия, в частности атенолола**, бисопролола** и других [6, 140, 141, 143].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии. b--АБ остаются по сей день наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП. Они оказывают хороший симптоматический эффект в отношении основных клинических проявлений: одышки и сердцебиения, болевого синдрома, включая стенокардию, не менее чем у половины больных ГКМП, что обусловлено, в основном, способностью этих препаратов уменьшать потребность миокарда в кислороде. Благодаря отрицательному инотропному действию и уменьшению активации симпато-адреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении, b-АБ предотвращают возникновение или повышение внутрижелудочкового градиента давления у больных с латентной и лабильной обструкцией, существенно не влияя на величину этого градиента в покое. Показана способность b-АБ положительно влиять на функциональный статус пациентов в условиях курсового и длительного применения. Хотя препараты не оказывают прямого влияния на диастолическое расслабление миокарда, они могут улучшать наполнение ЛЖ косвенно - за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и предупреждения ишемии сердечной мышцы. Эффект b-АБ на прогноз у больных ГКМП до сих пор остается неопределенным. Ранее считалось, что их применение в высоких дозах способно уменьшить риск ВСС.

Эффект в отношении купирования и предупреждения желудочковых и суправентрикулярных аритмий и ВСС не доказан, однако ряд специалистов все же считает целесообразным их профилактическое назначение больным ГКМП высокого риска, включая пациентов молодого возраста с отягощенным случаями ВСС семейным анамнезом.

Следует помнить о других известных побочных эффектах b-АБ: нарушение проводимости, вплоть до полной поперечной блокады, бронхоспазм, вазоконстрикция периферических сосудов, нарушение толерантности к глюкозе, эректильная дисфункция и другие.

- В случае невозможности достижения оптимального эффекта или развития побочных эффектов от приема рекомендуется альтернативное назначение антагонистов кальция (верапамил**, дилтиазем**). Также при недостаточной эффективности монотерапии b-АБ целесообразно подключение к ним дизопирамида**.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- Терапия верапамилом** (начиная с низких доз с титрованием до 480 мг/сутки) у больных обструктивной и необструктивной ГКМП рекомендуется при неэффективности или наличии противопоказаний к назначению [6, 147 - 150].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

- Назначение препарата рекомендуется начинать в условиях стационара с малых доз - 20 - 40 мг 3 раза в день с постепенным их повышением при хорошей переносимости до снижения частоты сердечных сокращений в покое до 55 - 65 в минуту.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарий: Применение блокаторов медленных кальциевых каналов (БКК) при ГКМП основано на снижении уровня свободного кальция в кардиомиоцитах и нивелировании асинхронии их сокращения, улучшении расслабления миокарда и снижении его сократимости, снижения уровня обструкции ВТЛЖ, увеличении толерантности к физическим нагрузкам, подавлении процессов гипертрофии миокарда. Среди БКК препаратом выбора, благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия и наиболее оптимального профиля фармакологических свойств, является верапамил**. Он обеспечивает симптоматический эффект у 65 - 80% больных, включая случаи рефрактерности к лечению b-АБ, что обусловлено способностью препарата уменьшать ишемию миокарда, в т.ч. безболевую, и улучшать его диастолическое расслабление и податливость ЛЖ. Это свойство верапамила** обеспечивает повышение толерантности больных к физической нагрузке и снижение субаортального градиента давления в покое при меньшей по сравнению с b-АБ способности к уменьшению внутрижелудочковой обструкции при физическом и эмоциональном напряжении [6, 147, 148, 149, 150].

Верапамил** следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким уровнем обструкции, брадикардией и прогрессирующей СН.

- Больным ГКМП, у которых лечение и верапамилом** противопоказано или плохо переносится, рекомендован дилтиазем** в максимально переносимой дозе [155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B).

- У больных ГКМП при сохранении одышки на фоне лечения или верапамилом** и/или их комбинаций рекомендовано подключение оральных петдевых и тиазидных диуретиков в умеренных дозах.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

Комментарий: Признаки венозного застоя в легких, включая ночные приступы сердечной астмы, при ГКМП не являются редкостью и в большинстве случаев обусловлены ДД ЛЖ. Таким больным показано лечение b-АБ или антагонистами кальция в сочетании с применением салуретиков.

- рекомендуются у детей и подростков, а также у асимптомных взрослых с ОГКМП. При этом оценивается возможность развития побочных эффектов (депрессия, слабость и др.).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

- В случае отсутствия значимого симптоматического эффекта монотерапии или верапамилом** (в отношении болевого синдрома, одышки) рекомендовано их комбинированное назначение с дизопирамидом** в максимально переносимой дозе [151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Комментарий: b-АБ (за исключением соталола**) и антагонисты кальция обладают слабой антиаритмической активностью, в то время как частота опасных желудочковых и суправентрикулярных аритмий у больных ГКМП чрезвычайно велика. Поэтому актуально применение у этой категории больных антиаритмических препаратов, в ряду которых наиболее популярным и рекомендуемым ведущими специалистами является дизопирамид**, относящийся к антиаритмикам IA класса, обладает выраженным отрицательным инотропным и М-холинолитическим эффектом, у больных ГКМП способен снижать уровень обструкции ВТЛЖ, положительно влиять на структуру диастолы. Механизм действия препарата связан не только с блокадой натриевых каналов, но и со снижением концентрации внутриклеточного кальция. Эффективность длительного лечения дизопирамидом показана в отношении больных ГКМП с ОВТЛЖ. Снижение выраженности обструкции ВТЛЖ и ДД сопровождается улучшением клинико-функционального состояния пациентов [151]. Препарат выгодно использовать у больных ГКМП с желудочковыми аритмиями. Часто дизопирамид** комбинируется с b-АБ или АКК с целью улучшения симптоматики, адекватного урежения ЧСС, особенно при физической нагрузке [152]. Влияние терапии дизапирамидом** на прогноз заболевания не определено. Начальная суточная доза, обычно разделенная на два приема, составляет 400 - 600 мг с постепенным увеличением до 800 мг. При этом, как и в случае назначения соталола**, необходимо контролировать продолжительность интервала QT по ЭКГ.

Применение дизопирамида** при ГКМП требует соблюдения особой осторожности в связи с возможностью развития свойственного этому классу препаратов проаритмического эффекта, особенно у больных с нарушением функции почек. При назначении препарата могут возникать и другие осложнения, связанные с его М-холиноблокирующим эффектом: сухость во рту, запор, задержка мочи. Предпринимаются попытки применения при ОГКМП другого антиаритмика IA класса цибензолина**, не обладающего М-холинолитическими свойствами [153].

- Лечение лекарственными средствами рекомендуется начинать с минимальных доз и осторожным их титрованием в течение достаточно долгого времени. Рекомендуемые схемы лекарственного лечения больных ГКМП приведены в таблице 7 (приложение Б).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарий. Фармакотерапия ГКМП предполагает достижение оптимальной эффективной, порой максимально возможной, дозы препарата при минимальной вероятности развития побочных эффектов. Длительное динамическое наблюдение может предполагать как замены используемого препарата, так и его дозы.

- У взрослых и пожилых больных не рекомендуется использование высоких доз в связи с частым развитием выраженной брадикардии, усугубления нарушений центральной гемодинамики и клинической симптоматики.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

- Для лечения весьма распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма рекомендуются амиодарон** и соталол**.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарий: Соталол** сочетает в себе свойства неселективных b-АБ и антиаритмических средств III класса (амиодароноподобный эффект), обладает способностью увеличивать продолжительность рефрактерного периода предсердий, проводящей системы и желудочков сердца [6, 146]. У препарата отсутствуют характерные для амиодарона свойства органной токсичности. Однако терапия соталолом предполагает тщательный контроль ЭКГ (продолжительность интервала QT < 500 мс, QTc < 550 мс).

По мнению W. McKenna et al., показана способность амиодарона** предотвращать у таких больных жизнеугрожающие аритмии, лежащие в основе ВСС [154]. Однако в других исследованиях подобных доказательств не было получено.

Применение амиодарона**, особенно у молодых пациентов, сдерживается его высокой органной токсичностью. Учитывая отложение препарата в тканях с возможным нарушением функции щитовидной железы, развитием пневмофиброза, поражения роговицы, кожи и печени, при его длительном приеме необходим регулярный контроль состояния этих "уязвимых" органов с целью раннего выявления возможных осложнении фармакотерапии.

- У пациентов с ОВТЛЖ (покоя и индуцируемой) не рекомендуются артериальные и венозные дилататоры, включая нитраты и ингибиторы фосфодиэстеразы, а также сердечные гликозиды.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

- У больных обструктивной ГКМП не рекомендуется применение нифедипина** и других антагонистов кальция дигидропиридинового ряда.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

- Верапамил не рекомендуется у больных обструктивной ГКМП в случаях наличия системной гипотензии и выраженной одышки в покое.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

- Применение сердечных гликозидов не рекомендуется у больных ГКМП с устойчивым синусовым ритмом (без МА).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

- Допамин, допутамин, норадреналин и другие внутривенные агенты с положительным инотропным эффектом не рекомендуется в ситуациях развития острой гипотонии у больных обструктивной ГКМП.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

- Для предупреждения инфекционного эндокардита в ситуациях, связанных с развитием бактериемии, особенно при обструктивных формах ГКМП, рекомендуется антибиотикопрофилактика, аналогичная таковой у больных с пороками сердца.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: До настоящего времени окончательно не решен вопрос о необходимости проведения активной медикаментозной терапии наиболее многочисленной группе больных с бессимптомной или малосимптомной формами ГКМП и низкой вероятностью ВСС. При благоприятном течении заболевания продолжительность жизни и показатели смертности не отличаются от таковых в общей популяции. Использование в этой группе пациентов b-АБ и антагонистов кальция может способствовать сдерживанию гемодинамических нарушений и клинической симптоматики. При этом никто не оспаривает, что выжидательная тактика при ГКМП возможна лишь при отсутствии признаков значимой обструкции, обмороков и серьезных аритмий, отягощенной наследственности и случаев ВСС у близких родственников.

У пациентов с ГКМП полезность применения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БАР, сартаны) не показана, назначение у больных с обструкцией ВТЛЖ должно быть крайне осторожным. При этом при необструктивной ГКМП и при сочетании с артериальной гипертонией их назначение может быть оправданным.

Тактика лечения пациентов ГКМП с коморбидными и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертония, диабет, гиперлипидемия, ожирение) строится в соответствие с действующими рекомендациями.