3.2.2. Алкогольная септальная абляция в лечении обструктивной ГКМП

Впервые о возможности проведения чрезкожной транслюминальной алкогольной септальной абляции (САА) в качестве альтернативы хирургическому лечению при обструктивной ГКМП было сообщено в 1995 году U. Sigwart [178].

- Использования САА при ГКМП рекомендуется в случаях бесперспективности медикаментозного лечения и невозможности проведения операции СМЭ или пейсмейкерной терапии у больных среднего и пожилого возраста с уровнем обструкции в покое > 50 мм рт. ст. при ФК СН II - IV (NYHA), включая пациентов с рецидивирующими синкопальными состояниями, неадекватной реакцией АД в условиях нагрузки и ФП [179 - 181].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

- ТП-ЭХОКГ с интракоронарным введением контраста в кандидантную артерию (септальный перфоратор) рекомендуется для контроля САА, если трансторакальный ракурс недостаточен для корректной визуализации эхо-контраста в миокарде [107].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

- У лиц молодого возраста и взрослым (до 40 лет) процедура САА не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

- Хирургическое лечение и ЧТАСА не рекомендуется у взрослых бессимптомных пациентов с ГКМП и больных с контролируемой медикаментозной терапией симптоматикой и нормальной толерантностью к физическим нагрузкам.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

- САА не рекомендуется у больных ГКМП с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, требующей проведения хирургической коррекции (аортокоронарное шунтирование при ИБС, реконструкция при отрыве хорд митрального клапана), когда септальная миэктомия может быть частью большой операции.

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Методика предполагает инфузию через баллонный катетер в перфорантную септальную ветвь 1 - 3 мл 96% спирта, вследствие чего возникает инфаркт гипертрофированного базального отдела МЖП и зоны ее контакта с передней створкой МК, захватывающий от 3 до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП). Это приводит к значимому уменьшению выраженности обструкции выходного тракта и митральной недостаточности в силу спровоцированного ремоделирования ЛЖ и регрессии гипертрофии, что сопровождается улучшением объективной и субъективной симптоматики заболевания [179, 180, 181].

У некоторых больных ГКМП с тяжелой рефрактерной к медикаментозному лечению симптоматикой и обструкцией ВТЛЖ САА может рассматриваться в качестве альтернативы хирургическому лечению (СМЭ), когда после обсуждения пациент сам выражает предпочтение в отношении этой процедуры.

САА может проводиться у больных как с субаортальной, так и среднежелудочковой обструкцией, у пациентов после гемодинамически неуспешной септальной миэктомии или кардиостимулирующей терапии.

У пациентов с ОГКМП и сопутствующим коронарным атеросклерозом (ИБС), требующих реваскуляризации, обычно рекомендуется проведение СМЭ и АКШ. В случае гемодинамически значимого однососудистого поражения коронарного русла может быть предложено проведение САА с ангиопластикой и стентированием.

Необходимым условием для проведения САА является использование контрастной ЭХО-КГ, позволяющей дифференцировать зоны миокарда, ответственные за формирование обструкции (максимальный Гр. Д, зона контакта со створкой МК), что важно для окончательного решения о проведении САА. Использование контрастной ЭХО-КГ дает возможность избежать развития обширного инфаркта МЖП и целевого (> 50%) снижения степени обструкции ВТЛЖ. ЭХО-КГ позволяет не только контролировать гемодинамический эффект вмешательства, но и, в известной степени, избежать возможных осложнений, связанных с развитием острого инфаркта миокарда (полная поперечная блокада, изолированная блокада ножек пучка Гиса, желудочковые и наджелудочковые аритмии, ятрогенный разрыв МЖП, разрыв папиллярных мышц). У 5% пациентов на госпитальном этапе после САА регистрируются эпизоды ЖТ. Опасным осложнением процедуры САА может быть рефлюкс этанола в переднюю межжелудочковую артерию, ее транзиторная окклюзия и ишемия передне-боковой стенки ЛЖ. Для предотвращения этого осложнения используется специально разработанный для процедуры короткий баллонный катетер.

Непосредственным и сохраняющимся в дальнейшем эффектом успешной процедуры САА является существенное (> 50%) уменьшение степени обструкции и МР, регрессия гипертрофиии улучшение ДФ ЛЖ у 90% больных. Так в работе Seggewiss H. с соавт. [182] документировано достоверное (в среднем, с 72 до 20 мм рт. ст.) снижение градиента давления в ВТ ЛЖ после проведения процедуры, стойкое и даже прогрессирующее в ходе наблюдения, что сопровождалось выраженным улучшением течения заболевания. Целый ряд других исследований демонстрируют улучшение клинического статуса (ФК СН и стенокардии) и "качества жизни" в течение 5 лет после проведенного лечения [183, 184, 185].

К настоящему времени не доказано положительное влияние САА на прогноз, а операционная смертность (1 - 2%) не отличается от таковой при проведении операции септальной миэктомии [183, 184, 186].

Рандомизированных сравнительных исследований хирургического и интервенционных методов лечения больных ГКМП нет. При выборе того или иного подхода необходимо тщательно оценить пользу и риск каждого из них. Так пожилым пациентам высокого риска хирургического вмешательства может быть предложено проведение САА, в то время как молодым (< 40 лет) при наличии показаний - септальная миэктомия [185, 186, 187]. Результаты мета-аналитических исследований демонстрируют сравнимое влияние хирургического лечения и САА на гемодинамику, статус и отдаленные результаты у больных обструктивной ГКМП [188, 189].

К преимуществам САА относятся отсутствие необходимости в проведении искусственного кровообращения и связанных с этим осложнений, более короткое пребывание в стационаре и меньшая экономическая затратность метода. К недостаткам следует отнести технические сложности, связанные с поиском и катетеризацией септальной ветви и возможность повреждения левой коронарной артерии, сложности в прогнозировании размера вызываемого некроза миокарда, а также высокая вероятность развития полной поперечной блокады и аритмогенных осложнений в результате проведения процедуры. Так имеются данные о том, что у от 3% до 10% больных ГКМП после САА регистрируются эпизоды устойчивой ЖТ, а также фибрилляции предсердий [190]. После СМЭ эти аритмические события встречаются реже (0.2% в год против 0.9%).

В связи с частым (10 - 20%) развитием полной блокады сердца, предполагающей имплантации постоянного ЭКС, явилось предпосылкой к созданию новых модификаций к проведению септальной абляции. Во избежание прямого влияния этанола на проводящую систему сердца предложено альтернативное использование в качестве окклюзирующего агента специальных спиралей, аналогичных используемым для лечения врожденных сосудистых патологий, аневризм и тяжелых рецидивирующих кровотечений. При этом очевидна необходимость проведения крупных рандомизированных проектов для подтверждения эффективности и безопасности методов септальной алкогольной аблации.