3.2.3. Двухкамерная электрокардиостимуляция

Определенный интерес вызывает изучение возможности использования в качестве альтернативы хирургическому лечению больных тяжелой обструктивной ГКМП последовательной двухкамерной электрокардиостимуляции с укороченной атриовентрикулярной задержкой (ДЭКС).

- Проведение постоянной ДЭКС с укороченной атриовентрикулярной задержкой рекомендован как возможный метод лечения больных обструктивной ГКМП (Гр. Д в ВТЛЖ > 50 мм. рт. ст.), рефрактерной к медикаментозной терапии, не являющихся оптимальными кандидатами для хирургической коррекции и септальной алкогольной абляции [191, 192, 193, 194, 195, 196, 197].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств B).

- У больных обструктивной ГКМП с ранее имплантированным в связи с иными причинами устройством, рекомендуется проведение пробной двухкамерной ДЭКС с укороченной атриовентрикулярной задержкой для уменьшения симптоматики, связанной с обструкцией ВТЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Смысл метода состоит в изменении последовательности распространения волны возбуждения и сокращения желудочков охватывает вначале верхушку, а затем МЖП, приводит к уменьшению субаортального градиента благодаря снижению регионарной сократимости МЖП и, как следствие, расширению выносящего тракта в ЛЖ. Этому способствует также запаздывание систолического движения кпереди передней створки МК и уменьшение его амплитуды. Важное значение имеет подбор наименьшей величины времени задержки нанесения желудочкового импульса после предсердного, которая обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя при этом к ухудшению кардиогемодинамики - снижению сердечного выброса и АД. Для этого в ряде случаев приходится прибегать к удлинению времени спонтанной атриовентрикулярной проводимости с помощью терапии b-АБ или верапамилом и даже абляции атриовентрикулярного узла.

Рандомизированные плацебоконтролируемые исследования по ДЭКС и несколько длительных обсервационных наблюдений подтверждают снижение Гр. Д в ВТЛЖ и вариабельное улучшение симптоматики и "качества жизни" больных с ОГКМП [191, 192, 193, 194, 195]. В одном исследовании проведено прямое сравнение САА и ДЭКС и показано большее снижение уровня обструкции в ВТЛЖ при аблации [196].

Не удалось обнаружить и существенного влияния ДЭКС на течение заболевания и частоту ВСС. Обеспокоенность вызывают усугубление нарушения диастолического расслабления миокарда и повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ. Очевидно, что до уточнения роли электрокардиостимуляции в лечении обструктивной ГКМП расширенное клиническое применение этого метода не рекомендуется.