III. Приложения к предложению

Общее количество документов, прилагаемых к предложению:

документов на ____ стр. (_____ лист.) и на ____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается иной носитель информации и (или) сведений, единица

измерения и общий размер)

Дата составления: "__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя

(руководителя

юридического лица,

индивидуального

предпринимателя,

уполномоченного

представителя) _____________ ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (если имеется)

--------------------------------

<*> Заполнение всех разделов предложения обязательно. При отсутствии сведений по соответствующему разделу указывается "сведения отсутствуют".

<**> Указывается раздел (пункт) технической и (или) эксплуатационной документации производителя (изготовителя) медицинского изделия.