3.2 Консервативное лечение

- При погранично резектабельном раке поджелудочной железы (T_3-4N_0-1M₀) рекомендуется проведение предоперационной химиотерапии с последующей оценкой результатов; при отсутствии отрицательной динамики рекомендуется выполнение операции [19].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств III)

Комментарий: единого протокола индукционной терапии не существует. Основным методом лечения остается химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4).

- При нерезектабельном раке поджелудочной железы (T_3-4N_0-1M₀) рекомендовано проведение индукционной терапии с последующей повторной оценкой резектабельности [19 - 21].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий: основным методом индукционной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4). Роль лучевой терапии в рамках индукционной терапии рака поджелудочной железы окончательно не определена. Рандомизированные исследования не смогли однозначно доказать выигрыш в продолжительности жизни при ее добавлении. Однако небольшие исследования свидетельствуют, что добавление лучевой терапии к консервативному лечению после нескольких месяцев химиотерапии способно увеличить вероятность достижения резектабельности.

Роль лучевой терапии в рамках индукционной терапии рака поджелудочной железы окончательно не определена, и ее назначение остается на усмотрение врача. Возможно, добавление лучевой терапии к консервативному лечению после нескольких месяцев химиотерапии способно увеличить вероятность достижения резектабельности. Облучению подвергается первичная опухоль. Целесообразность облучения регионарной клетчатки сомнительна. Применение стереотаксической лучевой терапии представляется оптимальным. Рекомендуется использовать трех или пятидневный режим фракционирования дозы излучения. Пятидневный режим предполагает следующую программу: РОД 7,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 37,5 Гр. Трехдневный режим проводится по следующей программе: РОД 8 - 12 Гр, 3 раза в неделю, СОД 24 - 36 Гр. При невозможности проведения стереотаксической лучевой терапии целесообразно проведение химиолучевой терапии с РОД 2,4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1,8 - 2,0 Гр до СОД 45 - 54 Гр в сочетании с капецитабином в дозе 1600 мг/м² в сутки внутрь ежедневно в течение всего периода облучения. Применение гемцитабина в качестве радосенсибилизатора во время лучевой терапии является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной, и, по-видимому, менее эффективной [19 - 21].

При достижении резектабельности рекомендуется выполнение операции. Если лучевая терапия не привела к достижению резектабельности, рекомендуется провести курс поддерживающей химиотерапии, чтобы общая длительность химиотерапии составила около 6 месяцев.

Применение поддерживающей химиотерапии более 6 месяцев (например, до прогрессирования опухоли) также является оправданной опцией ввиду отсутствия клинических исследований, посвященных вопросу длительности химиотерапии в этой группе пациентов. Решение о продолжении химиотерапии до прогрессирования должно приниматься с учетом динамики эффекта и переносимости данного лечения.

- При резецированном раке поджелудочной железы I - III стадий (T_1-3N_0-1M₀) всем пациентам при отсутствии противопоказаний рекомендована адъювантная химиотерапия [13, 21].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ia)

Комментарий: лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции (оптимально в течение 6 недель). Если послеоперационные осложнения не позволяют начать химиотерапию в течение 3 месяцев [22], проведение адъювантной химиотерапии в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Длительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев [22]. Режимы адъювантной химиотерапии представлены в таблице 3 [21 - 22].