6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

- Рекомендован контроль уровня ТГ в сыворотке крови при супрессивной терапии у пациентов, которым была выполнена ТЭ и проведена радиойодаблация.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: в сыворотке крови пациентов, которым была выполнена ТЭ и проведена радиойодаблация уровень ТГ на фоне супрессивной терапии не должен превышать 1 мкг/л. ТГ является специфическим и чрезвычайно полезным опухолевым маркером во время динамического наблюдения пациентов с папиллярным и фолликулярным РЩЖ, но только после ТЭ. Измерение его должно осуществлять с помощью чувствительного иммунно-радиометрического анализа (функциональная чувствительность < 1,0 нг/мл) стандартизованный по Европейскому референс-стандарту (CRM 457). При использовании подобных методов присутствие в крови антител к ТГ может вызывать интерференцию метода, приводя к ложноотрицательным результатам в измерении ТГ. Антитела к ТГ могут снижаться и исчезать у пациентов с полной ремиссией заболевания, при этом период времени между исчезновением антигена и антитела может занимать 2 - 3 месяца. Поэтому повышение или появление циркулирующих антител к ТГ может рассматриваться как "индикатор" заболевания. ТГ синтезируется как нормальными, так и неопластическими тиреоидными клетками и его продукция находится под контролем ТТГ. При определении содержания ТГ необходимо всегда измерять уровень ТТГ в сыворотке крови. У пациентов очень низкого риска, не подлежащих тиреоидной аблации радиоактивным йодом, риск рецидива заболевания по определению очень низкий, поэтому стимуляция ТТГ путем отмены гормонов или введением "Тирогена", обычно не рекомендуется. Контрольные обследования базируются на определении ТГ в сыворотке крови на фоне приема левотироксина и выполнении УЗИ шеи. После тотальной тиреоидной аблации с помощью операции и радиоактивного йода уровень ТГ должен стать неопределяемым, а любой определяемый его уровень должен настораживать клинициста. Аблация радиоактивным йодом повышает специфичность определения ТГ, а стимуляция ТТГ улучшает чувствительность без снижения специфичности. Редкие ложноотрицательные результаты определения ТГ на фоне стимуляции ТТГ чаще всего относятся к метастазам в лимфатические узлы небольших размеров, которые хорошо видны при УЗИ. Стимулированный уровень ТГ обычно ниже на фоне стимуляции тиреотропином-альфа, чем после отмены тиреоиодных гормонов. Необходимо использовать чувствительный анализ ТГ и любой определяемый его уровень должен приниматься во внимание, потому что сам факт повышения концентрации ТГ в крови не позволяет провести различие между остатками нормальной тиреоидной ткани, локальным рецидивом или отдаленными метастазами. Сывороточный ТГ может оставаться неопределяемым в течение нескольких месяцев после операции или лечения радиоактивным йодом. В этой связи не имеет смысла определять ТГ в сыворотке крови, по меньшей мере, в течение трех месяцев после первичного лечения. Чтобы обеспечить преемственность результатов во время мониторинга клиницисты должны использовать один и тот же метод анализа ТГ в сыворотке крови на протяжении всего периода наблюдения. В лаборатории должен проводиться как внутренний, так и внешний контроль качества определения сывороточного ТГ, как и менять методы определения без предварительной консультации с использующим эти результаты клиницистом [7].

При отслеживании уровня ТГ необходимо также учитывать уровень антитиреоидных антител. При выявлении подъема концентрации ТГ или антител к нему в сыворотке крови пациент должен быть подвергнут тщательному клинико-инструментальному обследованию с обязательным включением в состав диагностических мероприятий сцинтиграфии с радиоактивным йодом (радиологическая активность 5 - 10 милликюри). При выявлении рецидива заболевания необходимо проведение хирургического лечения или радиойодтерапии.