Таблица 1 - Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли при оказании паллиативной медицинской помощи в России (2-я ступень лестницы обезболивания ВОЗ)

--------------------------------

<*> Препарат зарегистрирован в РФ, но временно не поставляется.

В качестве адъювантных анальгетиков могут дополнительно применяться препараты 1-й ступени, кортикостероиды, спазмолитики, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты (см. Приложение Г4. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии).

Дополнительно к препаратам 2-й ступени целесообразно назначить терапию, уменьшающую побочные эффекты применяемых препаратов: блокаторы ионной помпы, бензодиазепины, слабительные, противорвотные, антигистаминные препараты и др.

- Рекомендуется на 2-й ступени фармакотерапии боли использовать слабые опиоиды (трамадол, кодеин), при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики [13, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: регулярное использование опиоида 2-й ступени (кодеина или трамадола) обеспечивает достижение эффективного обезболивания без неблагоприятных побочных эффектов в течение суток. Для терапии умеренной боли 2-й ступени трамадол применяется в суточной дозе до 400 мг (у лиц старше 75 лет - 300 мг/сут.). Разовая доза от 50 мг до 200 мг в зависимости от длительности действия препарата и суточной дозировки. Возможно применение комбинированного препарата на основе трамадола, доза которого в одной таблетке 37,5 мг, содержащей также парацетамол в дозе 325 мг. Препарат назначается по 1 - 2 таблетки 2 - 4 раза в день. Эффективность 2-х таблеток этой комбинации сопоставима со 100 мг трамадола при меньших побочных эффектах. Максимальная суточная доза составляет 8 таблеток [51]. (Таблица 1).

- Рекомендуется для терапии умеренной боли применять лекарственный препарат пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках 20 - 120 мг/сут. [24, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин является синтетическим опиоидным агонистом, по силе действия сопоставим с тримеперидином. Хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта, применяется в виде подъязычных (защечных) таблеток по 20 мг. Имеет выраженное спазмолитическое, сосудорасширяющее и умеренное противокашлевое действие, не применяется при стоматите, гингивите и других заболеваниях полости рта. В первые дни приема возможна ортостатическая гипотония. Начальная разовая доза 10 - 20 мг (по 1/2 - 1 таб.) впоследствии может быть повышена до 30 - 40 мг (Таблица 1).

- Рекомендуется при умеренно выраженной боли в качестве альтернативы трамадолу и кодеину, применять опиоиды 3-й ступени в низких дозах (морфин, оксикодон, фентанил, бупренорфин, тапентадол) [14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: ЕАПП внесла изменения в перечень препаратов 2-й ступени "лестницы обезболивания", где наряду со слабыми опиоидными препаратами рекомендовано, как альтернативу, применять сильные опиоидные анальгетики в низких дозах (рис. 1). С учетом зарегистрированных в России препаратов, можно использовать:

1. морфин в таблетках или в капсулах продленного действия. Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет 10 мг 1 - 2 раза в сутки (максимально до 30 мг/сут.). При нарушении функций глотания содержимое капсулы морфина можно, растворив в жидкой пище, вводить через гастростому или маленькими порциями "через рот". Доза препарата 10 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента [26, 28, 29];

2. оксикодон + налоксон в таблетках продленного действия. Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет 5 мг/2,5 мг 1 - 2 раза в сутки (максимально до 20 мг/сут.). Доза препарата 5 мг/2,5 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента [29].

3. фентанил в ТТС. Для терапии умеренной боли рекомендуется использовать в дозе до 12,5 мкг/ч. Пластырь действует в течении 72 часов и является предпочтительным для пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной и печеночной недостаточностей.

4. тапентадол в таблетках пролонгированного действия. Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет 50 мг 2 раза в сутки (максимально на 2-й ступени до 200 мг/сут.). Доза препарата 50 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента. Препарат следует принимать дважды в сутки, приблизительно через каждые 12 часов, независимо от приема пищи [50]

- Рекомендуется в качестве альтернативы пероральным опиоидам, применять трансдермальную форму фентанила и бупренорфина без предпочтительного применения какого-либо из двух препаратов [15, 31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: для пациентов, которым невозможно по объективным причинам назначить пероральные формы пролонгированных опиоидов (за исключением пациентов с выраженной кахексией, потливостью, гипертермией или изменениями кожных покровов), оба препарата являются эффективным неинвазивным средством транспорта опиоидов в системный кровоток, однако в настоящий момент ТТС бупренорфина отсутствует в РФ.

- Рекомендуется в случае невозможности применения пероральных форм препаратов и использования ТТС назначать парентеральное введение морфина [14, 21, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: парентеральное введение морфина при умеренной боли производится дробно по 3 - 5 мг 2 - 4 раза в сутки, суммарно до 10 мг/сут., возможно использование продленной подкожной или внутривенной инфузии. С учетом зарегистрированных в РФ инвазивных форм сильных опиоидных анальгетиков, возможно использование Кодеин + Морфина гидрохлорид + Носкапин + Папаверина гидрохлорид + Тебаин с учетом индивидуальной переносимости компонентов препарата. Тримепередин в таблетках и растворе для парентерального введения в терапии хронической боли не применяется при оказании паллиативной медицинской помощи.