Медикаментозное лечение стабильной ИБС

Основные цели медикаментозного лечения:

1. Устранение симптомов заболевания;

2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

- В качестве оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется назначать, как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- Рекомендуется оценить эффективность лечения вскоре после начала терапии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Лечение, направленное на устранение симптомов заболевания

- Для устранения приступа стенокардии рекомендуется назначить нитраты короткого действия [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Комментарий: Для купирования приступа стенокардии используют: нитроглицерин** в таблетках под язык, или нитроглицерин** на слизистую оболочку рта ингаляционно, или изосорбида динитрат** в таблетках под язык, или на слизистую оболочку рта ингаляционно. Эффект наступает через 1,5 - 2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5 - 7 мин. Если приступ не купируется в течение 15 - 20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина** или изосорбида динитрата**, - возникает угроза развития ИМ.

- При стабильной стенокардии 1 - 2 ФК рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии БАБ или ритмурежающий АК (верапамил** или дилтиазем) [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарий: Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ, а также у больных с низкой левожелудочковой фракцией выброса и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50 - 60 уд./мин.

Антагонисты кальция по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. Дигидропиридиновые АК (амлодипин**, нифедипин**, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Недигиропиридиновые АК (дилтиазем и верапамил**) действуют преимущественно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом недигидропиридиновые ритмурежающие АК схожи с БАБ. Наилучшие результаты по профилактике ишемии АК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.

- При стабильной стенокардии 3 - 4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C);

- При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (ивабрадин или пролонгированные нитраты или ранолазин или никорандил) - в зависимости от АД, ЧСС и переносимости [6].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

- При недостаточной эффективности антиангинальных препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению триметазидин [6].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B)

- Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с ритмурежающими АК (верапамилом**, дилтиаземом) из-за риска суммирования побочных эффектов.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C);

- При невозможности профилактического лечения пролонгированными нитратами в качестве альтернативы рекомендуется назначить молсидомин.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C);

Комментарий: Молсидомин близок к нитратам по механизму антиангинального действия, но не превосходит их по эффективности. Обычно молсидомин назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости нитратов или толерантности к ним. Молсидомин хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с БАБ.

- Не рекомендуется одновременное назначение дигидропиридиновых АК с ритмурежающими АК (верапамилом**, дилтиаземом).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C);

- При наличии противопоказаний к назначению БАБ или ритмурежающих АК (верапамил**, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин**.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C);

- Не рекомендуется одновременное назначение ритмурежающих АК (верапамил**, дилтиазем) с ивабрадином**.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C);

- При бессимптомном течении стабильной ИБС, но с выявленными в ходе обследования обширными зонами ишемии миокарда (> 10%), для профилактики ССО рекомендуется назначить БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C)