Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений

- Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту** в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарии: Самым распространенным и доступным антитромбоцитарным средством остается ацетилсалициловая кислота** [1, 2, 4, 9, 10]. Всем больным стабильной ИБС показано назначение ацетилсалициловой кислоты** в низких дозах (75 - 150 мг/сут).

- При непереносимости ацетилсалициловой кислоты** для профилактики ССО в качестве антитромбоцитарного средства рекомендуется назначать клопидогрел** [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- Постоянный прием двойной антитромбоцитарной терапии при стабильной ИБС не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: при стабильной ИБС постоянный прием комбинации ацетилсалициловой кислоты** с ингибитором P2Y12-рецепторов (клопидогрелом** или тикагрелором**) не рекомендуется - из-за повышения риска кровотечений без существенного дополнительного снижения риска ССО.

- После ОКС (вне зависимости от стратегии лечения) всем пациентам в течение 12 месяцев рекомендуется назначение двойной антитромбоцитарной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- После плановых ЧКВ всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется временное назначение двух антитромбоцитарных препаратов с различным механизмом действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Двойная антитромбоцитарная терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту** и клопидогрел, является стандартом лечения для больных со стабильной ИБС, подвергаемых плановым ЧКВ [4, 10 - 12]. Длительность приема второго антитромбоцитарного препарата (клопидогрела**) после плановых ЧКВ определяется риском ССО, риском кровотечений и типом установленных стентов.

- Для профилактики ССО всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП (< 1,8 ммоль/л) [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

- При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП (< 1,8 ммоль/л) на фоне максимальных переносимых доз статинов рекомендуется к лечению добавить эзетимиб [7 - 9].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

- При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП (< 1,8 ммоль/л) на фоне комбинации максимальных переносимых доз статинов с эзетимибом рекомендуется к лечению добавить ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9 типа (алирокумаб или эволокумаб).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C);

- При лекарственной непереносимости или иных противопоказаниях к лечению статинами рекомендуется назначить эзетимиб [7 - 9].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B);

- При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП (< 1,8 ммоль/л) на фоне лечения эзетимибом при лекарственной непереносимости или иных противопоказаниях к назначению статинов рекомендуется к лечению добавить ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9 типа (алирокумаб или эволокумаб).

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C);

Комментарий: при всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХсЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Интенсивность гиполипидемической терапии оценивается по уровню ХсЛНП: оптимальный уровень этого показателя должен быть < 1,8 ммоль/л или снижен на 50% от исходного уровня, если он исходно находился в пределах 1,8 - 3,5 ммоль/л [9]. Доказано, что снижение уровней ОХС и ХсЛНП в крови сопровождается значительным популяционным снижением общей смертности и риска всех ССО. Препараты: аторвастатин**, симвастатин**, розувастатин, флувастатин, питавастатин. Липидснижающая терапия статинами или эзетимибом при всех формах ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, неопределенно долго.

- При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА [1 - 6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).

Комментарий: Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов, перенесших ИМ, а также при сопутствующем СД [1, 3, 4]. Назначение иАПФ лицам со стабильный ИБС особенно показано при сопутствующей АГ, при ФВЛЖ <= 40%, хронических заболеваниях почек с начальной и умеренной азотемией. Препараты: периндоприл**, рамиприл. При непереносимости иАПФ, по тем же показаниям, в качестве альтернативы назначают АРА, однако клинических доказательств их профилактической эффективности при стабильной ИБС нет. Препараты: лозартан**, валсартан, кандесартан.