Инвазивные исследования при стабильной ИБС

Инвазивная коронароангиография (КАГ) традиционно является "золотым стандартом" при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений [1, 4, 6].

- При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III - IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарий: Для обоснованного проведения КАГ необходимо учитывать весь комплекс данных, полученных в ходе расспроса, осмотра и неинвазивных инструментальных исследований. Наиболее оправдано проведение КАГ пациентам с высоким риском смерти и тяжелых ССО, - поскольку в ходе исследования у таких пациентов обычно принимается решение о способе реваскуляризации миокарда с целью снижения этого риска. При низком риске ССО проведение КАГ нецелесообразно, поскольку ее результаты обычно не оказывают влияния на ход лечения и, соответственно, не изменяют прогноз. В отдельных случаях при необходимости КАГ дополняют проведением внутрикоронарного ультразвукового исследования [1, 4, 6]. В практике используют классификацию АСКА по количеству пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое поражение КА). Доказано, что неблагоприятная прогностическая роль стенозов в проксимальных отделах КА выше, чем роль стенозов в дистальных участках [1, 2, 4, 6]. Отдельно выделяют группы больных со стенозированием ствола левой КА и проксимальной части передней нисходящей артерии (ПНА). Из-за неблагоприятного прогностического значения таких поражений этим больным настоятельно рекомендуют проведение реваскуляризации миокарда.

- КАГ рекомендуется для уточнения риска ССО у лиц с легкими симптомами или с бессимптомным течением заболевания, на фоне медикаментозной терапии, у которых стратификация по данным неинвазивных методов исследования указывает на высокий риск ССО, и у которых обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

- КАГ рекомендована для стратификации риска ССО у пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- КАГ показана для переоценки тяжести стенозирования КА при выявлении тяжелого кальциноза с помощью мультиспиральной рентгенкомпьютерной томографической ангиографии (МРКТА) КА - особенно у лиц с высокой или промежуточной ПТВ стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

- Рентгенконтрастная вентрикулография рекомендована во время КАГ при неинформативности оценки общей и локальной сократимости ЛЖ с помощью трансторакальной ЭхоКГ.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарий: значение выявленной при вентрикулографии дисфункции ЛЖ очень важно для прогнозирования выживаемости больных со всеми формами ИБС [1, 4].

- Во время КАГ, при которой выявлены неизмененные КА, для исключения микрососудистой стенокардии рекомендуется внутрикоронарное введение ацетилхолина и аденозина в сочетании с допплерографическими исследованиями коронарного кровотока: для оценки эндотелий-зависимого и эндотелий-независимого резерва коронарного кровотока и верификации спазма эпикардиальных артерий и мелких сосудов.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C)

- При подозрении на вазоспастическую стенокардию у лиц с нормальными или малоизмененными по данным КАГ коронарными артериями рекомендуется проведение провокационных внутрикоронарных фармакологических проб для выявления спазма КА.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарий: Провокационные диагностические пробы небезопасны, поэтому их проводят в условиях палаты (отделения) интенсивного наблюдения или смежной ангиографической лаборатории через центральный венозный, либо интракоронарный катетер. Учитывая, что длительный спазм поврежденных коронарных артерий может вызвать ИМ, провокационные пробы проводят, только при интактных или малоизмененных КА, выявленных в ходе КАГ. Главные пробы для выявления вазоспастической стенокардии - холодовая проба, внутрикоронарное введение ацетилхолина, метахолина, гистамина, дофамина.