Приложение N 4. Сведения о результатах обследования (лечения) призывников за июнь 2000 года

Приложение N 4

к Инструкции (п. 37)

Образец

Угловой штамп

медицинского учреждения

СВЕДЕНИЯ

О РЕЗУЛЬТАТАХ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ЛЕЧЕНИЯ)

ПРИЗЫВНИКОВ ЗА ИЮНЬ 2000 ГОДА

┌───┬────────┬──────┬──────────┬──────────┬───────┬─────────────┬────┐

│ N │Фамилия,│Число,│Место жи- │Находится │Завер- │Окончательный│При-│

│п/п│ имя и │месяц,│тельства │на обсле- │шил об-│диагноз после│ме- │

│ │отчество│год │ │довании │следо- │проведенного │ча- │

│ │ │рож- │ │(лечении) │вание │обследования │ние │

│ │ │дения │ │ │(лече- │ (лечения) │ │

│ │ │ │ │ │ние) │ │ │

├───┼────────┼──────┼──────────┼──────────┼───────┼─────────────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│1. │Петров │2 ап- │ул. Котля-│С │ │ │ │

│ │Сергей │реля │рова, │15.06.2000│ │ │ │

│ │Владими-│1982 │д. 75, │по настоя-│ │ │ │

│ │рович │г. │кв. 6 │щее время │ │ │ │

│2. │Смирнов │6 фев-│ул. │ │19.06. │Хронический │ │

│ │Евгений │раля │В. Берга, │ │2000 │гастрит с │ │

│ │Петрович│1981 │д. 28, │ │ │сохраненной │ │

│ │ │г. │кв. 46 │ │ │секреторной │ │

│ │ │ │ │ │ │функцией в │ │

│ │ │ │ │ │ │стадии ремис-│ │

│ │ │ │ │ │ │сии │ │

│3. │ │ │ │ │ │ │ │

М.П. Главный врач Калачев И.Калачев

1 июля 2000 г.