Приложение N 6. Сведения о результатах обследования (лечения) призывников за сентябрь 2000 года

Приложение N 6

к Инструкции (п. 22)

Образец

Угловой штамп

медицинского учреждения

СВЕДЕНИЯ

О РЕЗУЛЬТАТАХ ОБСЛЕДОВАНИЯ (ЛЕЧЕНИЯ)

ПРИЗЫВНИКОВ ЗА СЕНТЯБРЬ 2000 ГОДА

┌───┬────────┬──────┬──────────┬─────────┬───────┬─────────────┬─────┐

│ N │Фамилия,│Число,│Зарегист- │Находится│Завер- │Окончательный│При- │

│п/п│ имя и │месяц,│рированное│на обсле-│шил об-│диагноз после│ме- │

│ │отчество│год │место жи- │довании │следо- │проведенного │чание│

│ │ │рож- │тельства │(лечении)│вание │обследования │ │

│ │ │дения │ │ │(лече- │ (лечения) │ │

│ │ │ │ │ │ние) │ │ │

├───┼────────┼──────┼──────────┼─────────┼───────┼─────────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│1. │Петров │2 ап- │ул. Котля-│ + │ │ │ │

│ │Сергей │реля │рова, │ │ │ │ │

│ │Владими-│1983 │д. 75, │ │ │ │ │

│ │рович │г. │кв. 6 │ │ │ │ │

│2. │Смирнов │6 фев-│ул. │ │ + │Хронический │ │

│ │Евгений │раля │В. Берга, │ │ │гастрит с │ │

│ │Петрович│1983 │д. 28, │ │ │сохраненной │ │

│ │ │г. │кв. 46 │ │ │секреторной │ │

│ │ │ │ │ │ │функцией в │ │

│ │ │ │ │ │ │стадии ремис-│ │

│ │ │ │ │ │ │сии │ │

│3. │ │ │ │ │ │ │ │

М.П. Главный врач

Калачев И.Калачев

2 октября 2000 г.