Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Процесс подбора на амбулаторный прием и возврата с приема амбулаторных карт в картохранилище

4.2.

Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Процесс ведения амбулаторной карты, в том числе электронной амбулаторной карты (ЭМК)

4.3.

Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Процесс ведения амбулаторной карты, в том числе электронной амбулаторной карты (ЭМК)

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

Процесс ведения амбулаторной карты, в том числе электронной амбулаторной карты (ЭМК)

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

Процесс оформления ТАП,

Процесс оформления табеля учета рабочего времени врачебного персонала

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Процесс оформления ТАП