3. Лечение

- Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных карциномой Меркеля [34 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная лучевая терапия [34, 39 - 43].

- При карциноме Меркеля 0-I стадии (T_isN₀M₀, T₁N₀M₀) рекомендуется выполнение хирургического лечения - иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1 - 2 см от видимых краев опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- При карциноме Меркеля II стадии (T_2-4N₀M₀) рекомендуется выполнение хирургического лечения - иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1 - 2 см от видимых краев опухоли. В послеоперационном периоде показана лучевая терапия на область удаленной первичной опухоли (см. блок-схему 2, таблицу 3).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- При карциноме Меркеля III стадии (T_любаяN_1-2M₀) рекомендуется выполнение хирургического лечения - иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1 - 2 см от видимых краев опухоли, а также выполнение лимфаденэктомии при клинически определяемых лимфатических узлах или после биопсии сторожевого лимфатического узла в случае его поражения. Проведение лучевой терапии необходимо рассматривать в зависимости от клинической ситуации (см. табл. 3).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- При метастатической карциноме Меркеля IV стадии (T_любаяN_любаяM₁) рекомендуется проведение системной химиотерапии [34, 44 - 47].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Рекомендуется при метастатической карциноме Меркеля IV стадии (T_любаяN_любаяM₁) в качестве терапии первой линии (при отсутствии противопоказаний к лечению) рассмотреть вариант комбинации EP (#этопозид 120 мг/м2 с 1 по 3 дни в/в капельно + #цисплатин 60 - 80 мг/м² в/в в день 1, цикл - каждые 21 день) либо комбинации EC (#карбоплатин AUC 5-6 (доза в мг = 5-6 x [скорость клубочковой фильтрации + 25]) в/в в день 1 и #этопозид 100 - 120 мг/м² с 1 по 3 дни, цикл - каждые 21 день).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Рекомендуется при метастатической карциноме Меркеля IV стадии (T_любаяN_любаяM₁) в качестве терапии второй линии, а также в качества схем резерва, следующие варианты:

1. CAV: #циклофосфамид 1000 мг/м² в/в в день 1 и #доксорубицин 50 мг/м² в день 1 и #винкристин 1,4 мг/м² в/в в день 1, цикл - каждые 21 день);

2. #топотекан 1,5 мг/м² в 1 - 5 дни, цикл - каждые 21 день;

3. #этопозид 50 мг/м² с 1 по 21 день р.о., цикл - каждые 28 дней.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- Рекомендуется с паллиативной целью проведение лучевой терапии по показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: Стандартом химиотерапии при КМ является сочетание этопозида с цисплатином или карбоплатином (схемы EP/EC). Карбоплатин используется у ослабленных больных и при нарушении функции почек. Обычно проводится 6 циклов химиотерапии 1 линии. Каждые 2 - 3 курса проводится контрольное обследование для оценки эффекта. При прогрессировании процесса, которое развилось в течении 6 месяцев после окончания химиотерапии 1 линии проводят химиотерапию 2 линии в соответствии с указанными схемами. В случае если прогрессирование процесса развилось через 6 месяцев и более, то возможно вернуться к назначению химиотерапии, которая была использована в первую линию (EC/EP). Как правило, проводят 4 - 6 циклов химиотерапии 2 линии. Оценка эффекта лечения производится каждые 2 цикла химиотерапии. При дальнейшем прогрессировании процесса проводят химиотерапию схемами резерва (как правило, монотерапия топотеканом или этопозидом).

При наличии клинических исследований в учреждении рекомендуется участие в клиническом исследовании.

Возможно использование анти-PD1 терапии (#пембролизумаб, #ниволумаб). Предварительные результаты нерандомизированного исследования II фазы, куда было включено 26 пациентов с метастатической карциномой Меркеля, которые ранее не получали химиотерапию продемонстрировало схожую со стандартной химиотерапией частоту объективных ответов (56%) [53]. Однако при использовании иммуноонкологической терапии (анти-PD1) возможно рассчитывать на более длительные показатели выживаемости.