3.2 Лечение больных меланомой кожи резектабельной III стадии

Пациенты с меланомой кожи III стадии представляют собой неоднородную группу пациентов с точки зрения лечебной тактики. С практической точки зрения следует различать резектабельный процесс и нерезектабельный местнораспространенный процесс (включая конгломераты лимфоузлов и/или транзитные или сателлитные метастазы - клинические варианты IIIB или IIIC/D стадии). Рекомендации по лечению больных нерезектабельной меланомой кожи IIIC/D будут рассмотрены в разделе 3.4 "Лечение больных метастатической и нерезектабельной меланомой кожи (IIIC/D нерезектабельная - IV)".

- Рекомендуется выполнить адекватное иссечение первичной опухоли (если не было выполнено ранее) (см. раздел 3.1) [90 - 92, 94, 96, 98, 102, 105 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).

- Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельной меланомой кожи III стадии [137 - 140].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib).

- При проведении лимфаденэктомии больным меланомой кожи III стадии рекомендуется выполнять максимально полное удаление клетчатки анатомической области, в лимфатических узлах которой выявлены метастазы меланомы (например, Ib-V клетчатки шеи (Ia - по показаниям), I - III уровни клетчатки подмышечной области, поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы) [137 - 140].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb).

Комментарий: при клинически определяемом поражении глубоких паховых лимфатических узлов большое внимание следует уделить наружным подвздошным лимфатическим узлам. Некоторые исследователи в случае массивного поражения глубоких паховых лимфатических узлов (более 3) или поражении узла Пирогова-Розенмюллера-Клоке рекомендуют расширять объем операции до удаления ипсилатеральных наружных подвздошных лимфатических узлов, так как частота их поражения может доходить до 20 - 24% [141].

- Рекомендуется определять следующие параметры при гистологическом исследовании метастазов меланомы в регионарные лимфоузлы [20, 63, 142]:

- количество удаленных лимфатических узлов;

- количество пораженных лимфатических узлов;

- характер поражения лимфатических узлов:

- частичное поражение (количество лимфатических узлов);

- полное поражение (количество лимфатических узлов);

- прорастание капсулы (количество лимфатических узлов).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - III).

- Рекомендуется предлагать пациентам после радикальной лимфаденэктомии при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения (см. раздел 3.3) [143 - 148].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).

- Рекомендуется предлагать пациентам с высоким риском регионарного рецидива после радикальной лимфаденэктомии при отсутствии противопоказаний профилактическую послеоперационную лучевую терапию на область пораженного лимфоколлектора, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения [149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib).

Комментарий: по данным проведенных исследований послеоперационная лучевая терапия снижает риск регионарного рецидива у больных с высоким риском, но не оказывает влияния на общую выживаемость [150]. К факторам высокого риска регионарного рецидива относят:

- поражение 1 и более околоушного лимфатического узла, 2 и более шейных или подмышечных лимфатических узлов (или при размерах лимфатического узла более 3 см), 3 и более пахово-бедренных лимфатических узлов (или при их размерах более 4 см);

- прорастание метастаза за пределы капсулы лимфатического узла [150, 151] [152].

Адъювантная дистанционная лучевая терапия проводится в следующих режимах: 50 - 66 Гр за 25 - 33 фракций за 5 - 7 недель [153]; 48 Гр за 20 фракций за 4 недели [150]. Использование новых методик дистанционной лучевой терапии - таких как IMRT, VMAT - позволяет снижать повреждение здоровых тканей [154, 155].

При наличии нерезектабельных метастазов в регионарные лимфатические узлы возможно проведение паллиативной лучевой терапии на эту область. Используются различные режимы лечения, например: 48 Гр за 20 фракций за 4 недели, 5055 Гр за 20 - 22 фракции за 4 - 5 недель [156].