3.4 Лечение больных метастатической и нерезектабельной меланомой кожи (IIIC/D нерезектабельная - IV)

- Рекомендуется выполнить оценку состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG (см. Приложение Г), наличия сопутствующей патологии, ожидаемой продолжительности жизни [180].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ia).

- Рекомендуется провести молекулярно-генетическое исследование опухоли на наличие мутаций в 15 экзоне гена BRAF. Для исследования может быть использован архивный опухолевый материал или свежий материал, который можно получить при биопсии (открытой, толстоигольной [кор-биопсии] и др.) в случае, если это повлияет на выбор дальнейшей тактики лечения [20, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ia).

- При отсутствии мутации в гене BRAF ("дикий тип") рекомендуется выполнить анализ биоптата опухоли на мутацию в гене c-Kit (экзоны 8, 9, 11, 13, 15, 18), если это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса [81, 181 - 187].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- При отсутствии возможности выполнить молекулярно-генетическое исследование опухоли на наличие мутации в гене BRAF (или c-Kit) в течение 4 недель после установления диагноза метастатической меланомы (отсутствует материал для анализа, нет соответствующего оборудования в учреждении и т.д.) при отсутствии других противопоказаний рекомендуется начинать терапию пациенту в соответствии с разделом 3.4.4 настоящих рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)

- У пациентов с мутацией в гене BRAF в первой линии терапии рекомендуется использовать либо комбинацию ингибиторов BRAF и MEK, либо комбинированное лечение анти-PD1 + anti-CTLA4, либо монотерапию анти-PD1. При недоступности комбинированного лечения ингибиторами BRAF и MEK или анти-PD1 возможно проведение монотерапии ингибиторами BRAF [77, 78, 188 - 196]. Лечение проводится до прогрессирования заболевания или развития выраженных некупируемых токсических явлений. Режимы применения приведены в таблице 9 и 10.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: У пациентов с большой опухолевой массой и высокой скоростью прогрессирования заболевания следует отдавать предпочтение комбинации ингибиторов BRAF и MEK.