3.1. Консервативное лечение

- Рекомендовано применение инфузии внутривенного иммуноглобулина человека нормального^ж,вк на фоне антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой^ж,вк как основного метода лечения СК. Лечению подлежат как манифестные, так и "неполные" случаи, поскольку последние, по ряду наблюдений, чаще приводят к изменениям коронарных артерий [25].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств A

(http://www.uptodate.com/contents/grade/l?title=Grade%201A&topicKey=ALLRG/6423))

Комментарий: Эффект ВВИГ проявляется в снижении температуры в течение 48 - 72 ч и профилактике развития аномалий коронарных артерий. Если лихорадка купирована, больному оставляют поддерживающую дозу ацетилсалициловой кислоты и повторяют Эхо-КГ на 2-й и на 6-й неделе болезни.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что поражение коронарных артерий зависит от дозы ВВИГ и не зависит от дозы ацетилсалициловой кислоты [15].

Ряд пациентов могут быть резистентны к терапии ВВИГ, что обусловлено, как правило, их генетическими особенностями [28].

Вероятность резистентности к ВВИГ (16,6% пациентов) [14] возможна у детей при наличии следующих факторов:

- Возраст младше 1 года;

- Ранняя диагностика с началом терапии с 4 дня болезни или ранее;

- Значительное повышение СРВ (>= 8 - 10 мг/дл);

- Повышенный уровень АЛТ и АСТ;

- Уровень тромбоцитов в общем анализе крови <= 300 000/мм³;

- Палочкоядерный сдвиг;

- Снижение уровня натрия в сыворотке крови <= 133 ммоль/л и низкий уровень сывороточного альбумина.

- Внутривенный иммуноглобулин рекомендовано вводить путем длительной (8 - 24 ч) инфузии в дозе 2 г/кг массы тела сразу после установления диагноза, желательно в течение первых 7 - 10 дней заболевания (наиболее оптимальный период для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений) [10, 15, 14, 22, 25, 26, 27].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств A

(http://www.uptodate.com/contents/grade/l?title=Grade%201A&topicKey=ALLRG/6423))

- Если пациент с CK в силу каких-либо причин не получил терапию ВВИГ в первые дни болезни, рекомендовано незамедлительно провести инфузию внутривенного иммуноглобулина человека нормального в дозе 2 г/кг массы тела сразу после подтверждения диагноза [10, 15, 14, 22, 26, 27].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B)

- В случае, если пациент не отвечает на стартовую терапию ВВИГ падением температуры в течение 48 часов или произошло обострение в течение 2 недель - введение ВВИГ рекомендуется повторить в той же дозе [26].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B (http://www.uptodate.com/contents/grade/l?title=Grade%201A&topicKey=ALLRG/6423))

- Не рекомендовано проводить терапию антибактериальными препаратами, так как она не эффективна при лечении синдрома Кавасаки.

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств B)

- Ацетилсалициловую кислоту (код ATX: B01AC06) рекомендовано использовать при СК как противовоспалительное (в больших дозах), так и антиагрегантное (в малых дозах) средство [10, 15, 14, 22, 25, 26, 27].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)

(http://www.uptodate.com/contents/grade/l?title=Grade%201A&topicKey=ALLRG/6423).

Комментарий: в острой стадии заболевания назначается в дозировке 30 - 100 мг/кг/сут в 4 приема (в разных странах приняты разные дозировки: в Японии 30 - 50 мг/кг/сут, в США - более высокие дозы: 80 - 100 мг/кг/сут). После прекращения лихорадки (в большинстве случаев после введения ВВИГ) через 48 - 72 ч дозу снижают до 3 - 5 мг/кг/сут в один прием и продолжают до нормализации уровня маркеров острого воспаления и числа тромбоцитов, если в течение 6 - 8 недель от начала заболевания при ЭхоКГ не было выявлено аневризм коронарных артерий. При выявлении аневризм < 8 мм без тромбоза продолжают прием пока изменения не купируются при повторных Эхо-КГ и ЭКГ (контроль каждые 6 месяцев). При аневризмах коронарных артерий >= 8 мм и/или наличии тромбоза прием препарата в дозе 2 - 5 мг/кг в день (в комбинации с варфарином, код ATX B01AA03, под контролем международного нормализованного отношения - МНО) продолжают пожизненно [14, 15].

- Блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). Поскольку во время острой стадии СК происходит активация T-клеток с продукцией ФНО-альфа, ответственной за появление классических симптомов системной воспалительной реакции, в стартовой терапии может быть рекомендовано рассмотреть назначение блокаторов ФНО-альфа, которые назначаются вместе или даже вместо ВВИГ как препараты первой линии [29, 30].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C)

(http://www.uptodate.com/contents/grade/l?title=Grade%201A&topicKey=ALLRG/6423).

Комментарий: Имеются публикации нескольких случаев эффективного применения инфликсимаба^ж,вк (Применение препарата у детей off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет) при резистентности к традиционной терапии ВВИГ [29, 30].

При рефрактерности к ВВИГ описан эффект циклоспорина (Применение препарата у детей off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет), метотрексата, циклофосфамида, плазмафереза [31, 32, 27, 33].

- Не рекомендовано широкое применение глюкокортикостероидов (ГКС) в дополнение к ВВИГ хотя в отдельных работах указывается на некоторое снижение частоты развития аневризм при комбинированной терапии [10, 27, 33].

(Сила рекомендации 1; уровень доказательств B).

- Рекомендовано рассмотреть вопрос о возможном назначении ГКС у пациентов, не отвечающих на повторное введение ВВИГ [10, 27, 33].

(Сила рекомендации 2; уровень доказательств C).

Комментарий: наиболее часто вводят внутривенно метилпреднизолон^ж,вк в дозе 30 мг/кг в течение 40 мин 1 раз в день в течение 2 - 3 сут. Есть схема пульс-терапии метилпреднизолоном (код ATX H02AB04) по 600 мг/м два раза в день в течение 3 дней или прием преднизолона^ж,вк (код ATX H02AB06) в течение 6 недель в дозе 2 мг/кг/сут [10, 27, 33].

- Для профилактики тромбозов по показаниям рекомендовано применение следующих препаратов (табл. 2) [адаптировано из 15].