Приложение 4

См. данную форму в MS-Word.

"__" ___________ 2000 г. N _______

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

__________________________

(наименование субъекта РФ)

Ф.И.О. ___________________

О мотивированном

отказе

Уважаемый _______________!

Территориальный фонд ОМС _____________________________________

(наименование субъекта РФ) рассмотрел Ваше письмо от __________

N ___ об отказе в оплате счета (счетов) по межтерриториальным

взаиморасчетам и сообщает следующее.

По счету N _____ от ________:

1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские

услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____

рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к

изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к

оплате ______________ рублей.

2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские

услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____

рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к

изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к

оплате ______________ рублей.

3, 4 и т.д.

Примечание. В данном письме могут быть перечислены пояснения к

изменениям по мотивированным отказам разных счетов.

Директор Ф.И.О.

Главный бухгалтер Ф.И.О.

М.П.

Исп. Ф.И.О.

телефон