Приложение 4
“		”		200		г.	№		
Исполнительному директору территориального фонда ОМС

(наименование субъекта РФ)
Ф.И.О.  

О мотивированном
отказе
Уважаемый		!	
Территориальный фонд ОМС  	
(наименование субъекта РФ)
рассмотрел Ваше письмо от		№		об отказе в оплате счета (счетов)	
по межтерриториальным взаиморасчетам и сообщает следующее.
По счету №		от		:	

1. №		за медицинские услуги, оказанные гражданину	
	(порядковый номер в реестре счета)		
	на сумму		рублей, код причины 	
(Ф.И.О.)				
отказа		, пояснения к изменениям		,	
	(цифрой)				
уточненная сумма, предъявленная к оплате		рублей.	
2. №		за медицинские услуги, оказанные гражданину	
	(порядковый номер в реестре счета)		
	на сумму		рублей, код причины 	
(Ф.И.О.)				
отказа		, пояснения к изменениям		,	
	(цифрой)				
уточненная сумма, предъявленная к оплате		рублей.	
3, 4 и т.д.
Примечание:
В данном письме могут быть перечислены пояснения к изменениям по мотивированным отказам разных счетов.
Директор				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Исп.						
	(телефон)		(подпись)		(Ф.И.О.)