Приложение 5. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи

АКТ

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

"__" ________ 2000 г. N ______

I. 1. Ф.И.О. врача - эксперта ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование проверяющей организации)

2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО _______________

__________________________________________________________________

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ________

4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в

реестре счета ____________________________________________________

5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _____________

__________________________________________________________________

6. Номер и серия полиса __________________________________________

7. Номер и серия паспорта ________________________________________

8. Номер истории болезни _________________________________________

9. Клинический диагноз

- основного заболевания _________, код по действующей МКБ ________

- сопутствующего _________________________________________________

- осложнения _____________________________________________________

10. Исход заболевания ____________________________________________

11. Срок лечения с ____________ по _______________________________

12. Стоимость лечения по счету N ___ от _____, предъявленному

территориальному фонду-2 ___

13. Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на

территории оказания медицинской помощи ___________________________

14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская

помощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать:

кем направлен пациент ____________________________________________

15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно -

поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)

16. Ф.И.О. лечащего врача ________________________________________

II. Экспертиза

┌────┬────────────────┬─────────────────┬────────────┬───────────┐

│ N │Этапы лечебно - │Продолжительность│Затраты ЛПУ │ Краткий │

│п/п │диагностического│ лечения │ согласно │ перечень │

│ │ процесса │ │утвержденным│недостатков│

│ │ │ │ тарифам │ │

├────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┤

│1. │ │ │ │ │

│и │ │ │ │ │

│т.д.│ │ │ │ │

└────┴────────────────┴─────────────────┴────────────┴───────────┘

III. Заключение эксперта:

Причины проведения экспертизы: ___________________________________

Что выявлено в результате экспертизы: ____________________________

Заключение эксперта: _____________________________________________

__________________________________________________________________

Гл. врач _________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС (СМО,

(подпись) филиала ТФОМС) _________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Экономист _________ (Ф.И.О.)

(подпись)