2.4. Инструментальная диагностика

- Рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы [61]. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при ТРУЗИ [33].

ТРУЗИ проводят для решения двух важных задач:

- выявление патологических участков в предстательной железе, подозрительных на РПЖ;

- повышение точности трансректальной биопсии предстательной железы.

- Не рекомендовано применение соноэластографии, УЗИ с контрастным усилением, гистосканинга в рутинной практике.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: В настоящее время изучается целесообразность применения вышеуказанных новейших методов ультразвуковой диагностики. Рутинное применение данных методов сегодня не рекомендовано в связи с недостаточностью доказательной базы [78].

- Рекомендовано выполнение мультипараметрическое МРТ (мМРТ).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Проведенные исследования указали на наличие хорошей чувствительности данного метода для диагностики рака простаты с наличием суммы балов по шкале Глисона 7 и более [140]. Имеются данные о способности мМРТ диагностировать опухоли передних отделов простаты недоступных при выполнении стандартной биопсии [144, 145].

- Рекомендовано выполнение биопсии предстательной железы для диагностики РПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии: Стандартная методика выполнения биопсии предстательной железы - трансректальная мультифокальная биопсия под контролем трансректального УЗИ [49].

- При наличии указаний на вероятность РПЖ по результатам одного из трех методов базисной диагностики (ПРИ, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ) рекомендовано выполнение трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы [66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для выполнения трансректального УЗИ чаще всего применяют ректальный датчик с частотой 5,0 - 8,5 МГц. Стандартная биопсийная игла имеет диаметр 18 G и позволяет забирать столбик ткани длиной 15 - 20 мм. Стандартная техника биопсии подразумевает забор материала билатерально от апекса к основанию железы. Выполнение секстантной биопсии не является более приемлемой. При объеме предстательной железы 30 - 40 мл возможно выполнение забора материала из 8 и более участков. Во всех остальных случаях необходимо выполнять 12-точечную биопсию.

Подготовка больного к биопсии:

- Рекомендована очистительная клизма [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано назначение антибиотиков (ципрофлоксацин** 500 мг в течение 3 дней) [5].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано применение местных анестетиков (введение лидокаина** в прямую кишку или перипростатическая блокада лидокаином) [1, 51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

- Выполнение повторной биопсии рекомендовано при отрицательных результатах первичной биопсии и сохраняющихся показаниях к проведению исследования.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Повторная биопсия выявляет РПЖ у 20% мужчин при отсутствии опухоли в первичном гистологическом исследовании [57].

Показания к повторной биопсии:

- изменения при пальцевом ректальном исследовании (риск наличия рака 5 - 30%);

- наличие атипичной ацинарной пролиферации (т.е. атипичные железы подозрительные в отношении рака простаты - риск наличия рака 40%);

- сохраняющийся повышенный уровень или повышение уровня ПСА;

- простатическая интерстициальная неоплазия высокой степени (при наличии множественной (три и более фрагмента) тяжелой неоплазии в биоптатах вероятность выявления инвазивного РПЖ при повторной биопсии 50 - 100%)) [43, 133].

Наличие простатической интерстициальной неоплазии высокой степени в одном или двух биоптатах не является более показанием к повторной биопсии.

Рекомендовано выполнение сатурационной биопсии предстательной железы [139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Частота РПЖ, выявленного при повторной сатурационной биопсии (> 20 столбиков), варьирует от 30 до 43% и зависит от количества полученных при биопсии столбиков ткани предстательной железы.

В особых случаях сатурационную биопсию можно выполнять трансперинеально. Это позволяет диагностировать РПЖ дополнительно в 38% случаев. Следует отметить, что у 10% больных после этого исследования развивается ОЗМ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Не рекомендовано выполнение рутинной биопсии семенных пузырьков. Рекомендовано - в случаях подозрения на наличие инвазии в семенные пузырьки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Показания к выполнению биопсии семенных пузырьков определены в настоящее время не четко. Решение о выполнении следует принимать индивидуально, принимая во внимание, что вероятность инвазии опухоли в семенные пузырьки при значении ПСА более 15 нг/мл составляет 20 - 25%. Биопсия семенных пузырьков является полезной лишь при наличии влияния на выбор тактики лечения (выбор между лучевой терапией и радикальным оперативным лечением).

- Трансуретральная резекция простаты не рекомендована для диагностики рака простаты.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Определение распространенности опухолевого процесса (стадирование)

Для оценки распространенности первичной опухоли (локализованный или экстракапсулярный процесс) применяют пальцевое ректальное исследование (положительная корреляция со стадией процесса менее, чем в 50% случаев), методы лучевой диагностики и прогностические факторы.

Методы лучевой диагностики экстракапсулярной инвазии опухоли предстательной железы

- Не рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ для определения распространенности первичной опухоли [95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Точность дифференциальной диагностики стадии T2 и T3, по данным только трансректального УЗИ, довольно низкая. До 60% экстракапсулярных опухолей не диагностируют до операции [34].

- Рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МРТ более чувствительный метод диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной магнитной катушкой повышает точность стадирования еще на 16% [98].

Не рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) предстательной железы для стадирования процесса.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: КТ предстательной железы менее информативна, чем МРТ, для дифференциальной диагностики локализованного и экстрапростатического процесса, но КТ чаще назначают для планирования дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) [86].

Основные прогностические факторы, определяющие стадию опухолевого процесса:

- уровень ПСА;

- степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона;

- клиническая стадия по данным пальцевого ректального обследования и лучевых методов диагностики.

На основе комбинации данных прогностических факторов разработаны таблицы и номограммы, с высокой точностью предсказывающие вероятность патоморфологической стадии опухоли. Наибольшую популярность получили таблицы Партина (Partin) и номограммы Каттана (Kattan) [75, 77].

Кроме основных, используют дополнительные факторы прогноза:

- периневральную инвазию опухоли;

- число позитивных биоптатов;

- процент рака в биопсийных столбиках;

- длину рака в биопсийных столбиках.

- Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов рекомендовано выполнение КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов низкая и составляет 0 - 70% [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется выполнение пункционной биопсии лимфатических узлов под контролем КТ или УЗИ для повышения точности проведения биопсии [127].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Рекомендуется для выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы выполнять двустороннюю тазовую лимфаденэктомию (золотой стандарт) из надлобкового (открытого) или лапароскопического доступов [63].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Рекомендовано проводить лимфаденэктомию в тех случаях, когда планируется местное лечение РПЖ.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

- Не рекомендовано выполнять тазовую лимфаденэктомию у больных с уровнем ПСА < 10 нг/мл, клинической стадией T1a - T2a и суммой баллов по шкале Глисона < 7 так как вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов не превышает 3% [32].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Определение стадии (T) локализованного РПЖ может быть основано на результатах МРТ. Дополнительную информацию получают по количеству и локализации положительных биоптатов, степени злокачественности опухоли и уровню ПСА в сыворотке крови.

- Состояние лимфатических узлов (ЛУ) (стадия N) рекомендовано оценивать при планировании радикального лечения. У пациентов со стадией T2 или меньше, уровнем ПСА < 20 нг/мл и суммой Глисона < 6 вероятность наличия метастазов в ЛУ не превышает 10%, поэтому им не рекомендовано проводить стадирование поражения ЛУ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Для выявления метастазов в костях (стадия M) рекомендуется проведение остеосцинтиграфии.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии: Исследование можно не проводить пациентам без клинических проявлений со стороны костной системы с уровнем ПСА < 10 нг/мл.

- В сомнительных случаях рекомендовано проводить ПЭТ/КТ с 11C-холином, 18F-фторидом или МРТ всего тела.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)