3.2.2 Консервативное лечение пациентов с саркомой Юинга

Саркомы семейства Юинга/PNET являются редкими опухолями, преимущественно молодого возраста, характеризующимися повышенной чувствительностью к лучевой и химиотерапии, лечение их требует комплексного подхода и должно проводиться в специализированных центрах.

- Рекомендуемое стадирование не отличается от общепринятой классификации для первичных опухолей костей, детально описанной в разделе остеосарком. При внекостной форме стадирование проводится по системе для опухолей мягких тканей. [2, 6]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

- Рекомендуется дополнительно включать в стандартный алгоритм диагностических процедур для первичных опухолей костей, сцинтиграфию костей скелета и трепанобиопсия костного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)

Комментарии: С учетом высокой частоты метастазирования в кости и костный мозг. Рекомендуемое локальное лечение (операция или лучевая терапия) должно обязательно сопровождаться комбинированной химиотерапией, т.к. при клинически локализованной форме заболевания к моменту установления диагноза 90% больных имеют микрометастазы. Комбинация химиотерапии, операции и/или лучевой терапии повысила уровень 5-летней выживаемости с 10% до 60%. После биопсии опухоли и тщательного обследования проводится от 4 до 6 циклов индукционной химиотерапии в течение 12 - 24 недель, далее следует локальный метод лечения с последующим назначением от 6 до 10 циклов химиотерапии с 3-недельным интервалом. Продолжительность лечения составляет 12 месяцев. Наиболее активными цитостатиками являются доксорубицин, циклофосфамид, ифосфамид, винкристин, дактиномицин и этопозид. Фактически все режимы лечения основаны на комбинациях из 4 - 6 перечисленных препаратов. Наиболее эффективные режимы лечения включали как минимум один алкилирующий химиопрепарат (ифосфамид или циклофосфамид) и доксорубицин. Добавление ифосфамида и этопозида в программу лечения значительно улучшило результаты терапии у пациентов с неметастатической саркомой Юинга/ПНЭТ.

Радикальная операция в тех случаях, когда она выполнима, расценивается как наилучшая возможность локального контроля.

Лучевая терапия показана при невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства и обсуждается в тех случаях, когда при гистологическом исследовании удаленного материала определяется недостаточный лечебный патоморфоз (то есть выявляется более 10% жизнеспособных опухолевых клеток). Нерадикальная операция с последующей лучевой терапией не более эффективна, чем только лучевая терапия. Лучевая терапия проводится в дозах 40 - 45 Гр при микроскопических остаточных опухолях и 50 - 60 Гр при наличии макроскопических изменений.

- Рекомендуется применять дистанционную 3-D и интенсивно модулированную (IMRT) лучевую терапию в комбинации с химиотерапией при отказе от операции или нерадикально выполненной операции в качестве локального лечения. РОД = 2 - 2,5 Гр, СОД = 60 Гр. При метастазах в легкие - крупнопольная лучевая терапия РОД = 2 Гр, СОД = 20 Гр [8, 10, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Рекомендуются следующие режимы химиотерапии [8, 10, 19]:

- Чередование IE и VAC каждые 3 - 4 недели:

- IE:

этопозид 100 мг/м² в/в в 1-й - 5-й дни;

ифосфамид 1,8 г/м² в/в инфузия в 1-й - 5-й дни с месной 720 мг/м² 3 раза в день (длительность курса 21 день).

- VAC:

винкристин 1,5 мг/м² в/в в 1-й день;

доксорубицин 75 мг/м² в/в в 1-й день;

циклофосфамид 1200 мг/м² в/в в 1-й день;

филграстим 300 мкг в 5 - 12-й дни (длительность курса 21 день)

- HD VAI

Винкристин ОД 2 мг в 1-й день.

Доксорубицин 75 мг/м2 в виде 72-часовой инфузии.

Ифосфамид 2,5 гр/м2 в/в в виде 3-часовой инфузии в 1-й - 4-й дни в/в на фоне месны 1000 мг/м² 3 раза в день в/в в 1 - 4-й дни;

Филграстим 300 мкг п/к в 5-й - 14-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов.

Длительность цикла - 21 день.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

- Рекомендуются следующие режимы химиотерапии при раннем прогрессировании опухолевого процесса (менее 1 года после завершения комбинированного лечения).

- Иринотекан# 250 мг/м² в/в в 6-й день;

темозоламид# 150 мг/м² внутрь или в/в в 1-й - 5-й дни;

повторение цикла каждые 4 недели.

- GemTax гемцитабин# 900 мг/м² в 1-й, 8-й дни в виде 90-минутной инфузии;

доцетаксел# 100 мг/м² в 8-й день;

филграстим 300 мкг п/к в 9-й - 18-й дни (длительность курса 21 день)

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV)