3.2.1 Химиотерапия пациентам с остеосаркомой кости

- Рекомендуется проводить комбинированное лечение пациентам с локализованной формой остеосаркомы, которое включает предоперационную химиотерапию, операцию, послеоперационную химиотерапию [2, 9, 11, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: Только хирургическое лечение нецелесообразно, так как у 80 - 90% больных в течение 1,5 лет после операции диагностируются метастазы в легких и локальные рецидивы. Химиотерапия как часть комплексного лечения значительно улучшает 5-летнюю выживаемость у больных с локализованным процессом (с 20% до 60%).

- Рекомендуется проводить предоперационную химиотерапию. Преимущества предоперационной химиотерапии заключаются в возможности оценки in vivo активности химиотерапевтических препаратов и облегчении выполнения операции [11, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: Обычно проводится 3 - 4 цикла предоперационной химиотерапии. Степень некроза опухоли после предоперационной химиотерапии - надежный независимый прогностический фактор. При выраженном ответе опухоли на проводимое лечение (некроз опухоли 90% и более) имеется большая вероятность увеличения безрецидивной и общей выживаемости. У больных с отсутствием эффективности послеоперационная химиотерапия не приводит к улучшению выживаемости.

- Рекомендуется проводить послеоперационную химиотерапию. Послеоперационная химиотерапия определяется степенью лекарственного патоморфоза. При III - IV степени повреждения опухоли (более 90% опухолевой ткани некротизировано в результате предоперационной химиотерапии) послеоперационно проводится 4 курса химиотерапии без замены цитостатиков, при меньшей степени некроза длительность лечения составляет около 12 месяцев с использованием альтернирующих схем, включающих 5 - 6 цитостатиков [11].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарии: Оценка степени лечебного патоморфоза должна проводиться только опытным морфологом, специализирующимся на костной онкопатологии в специализированных центрах.

- Рекомендуется при лечении локализованного опухолевого процесса применять интенсивную химиотерапию на основе комбинации доксорубицина и цисплатина. При явной низкой клинической и рентгенологической эффективностью после двух курсов схема лечения меняется и проводятся два курса высокодозного ифосфамида. Многие центры включают в схему ифосфамид или высокие дозы метотрексата с кальцием фолината, при крайне низкой степени лечебного патоморфоза также используется комбинация гемцитабина# и доцетаксела#. Продолжительность химиотерапии варьирует от 7 до 12 месяцев. Обязательным условием проведения химиотерапии должно быть строгое соблюдение методики введения высоких доз метотрексата, ифосфамида, цисплатина. Использование меторексата более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у больных старше 25 - 30 лет сомнительна [2, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарии: Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделений интенсивной терапии и реанимации.

- Рекомендуются следующие режимы химиотерапии остеосаркомы кости:

- AP:

доксорубицин 90 мг/м² в/в, 96-часовая инфузия +

цисплатин 120 мг/м² в/в инфузия в 1-й день каждые 4 недели 4 цикла.

филграстим 300 мкг п/к в 5-й - 14-й дни.

- HD I (используется при низкой эффективности после 2 циклов AP):

ифосфамид 2000 мг/м² в/в в 1-й (с месной 2400 мг/м2) - 7-й дни, 2 цикла;

филграстим 300 мкг п/к в 8-й - 17-й дни [9, 11, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

- Рекомендуется, как альтернативный вариант после операции, следующий режим:

- Некроз опухоли более 90%:

- HD AI (75/10):

доксорубицин 75 г/м2 в 1-й день в/в в виде 72-часовой непрерывной инфузии;

ифосфамид 2500 мг/м² в 1-й - 4-й дни в/в с месной 1000 мг/м2 3 раза в день [9, 11, 20];

филграстим 300 мкг п/к в 5-й - 14-й дни, 4 цикла с интервалом 3 недели;

или повторение схемы AP, также 4 цикла.

- Некроз опухоли от 50 до 90%:

- HD I:

ифосфамид 2 г/м² (с месной 2400 мг/м2) в/в инфузия в 1-й - 7-й дни, 2 цикла с интервалом 3 недели;

филграстим 300 мкг п/к в 8-й - 17-й дни.

- Через 3 недели - HD MTX:

метотрексат 12 г/м² в/в инфузия с кальцием фолинатом 15 мг/м² в 1 - 5-й дни, 4 введения с интервалом в 14 дней для пациентов молодого возраста.

- Через 3 недели - HD AI (75/10):

доксорубицин 75 г/м² в 1-й день в/в в виде 72-часовой непрерывной инфузии;

ифосфамид 2500 мг/м² в 1-й - 4-й дни в/в на фоне месны 1000 мг/м² 3 раза в день в 1 - 4-й дни по схеме;

филграстим 300 мкг п/к в 5-й - 14-й дни, 4 цикла с интервалом 3 недели;

- Все 3 схемы повторяются 3 раза.

- Некроз опухоли менее 50%:

- Применяются те же схемы трижды, но с заменой режима HD AI на режим GemTax:

гемцитабин# 900 мг/м² в 1-й, 8-й дни в виде 90-минутной инфузии;

доцетаксел# 100 мг/м² в 8-й день;

филграстим 300 мкг п/к в 9-й - 18-й дни, 2 цикла [9, 11, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)