2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

- Рекомендовано провести биохимический анализ с определением показателей крови (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано провести общий анализа мочи (ОАМ) с определением желчных пигментов (уробилина и уробилиногена).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Выявление повышенного уровня АлТ и АсТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлТ над АсТ. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсТ:АлТ) при остром ВГА < 0,7, а при хронических гепатитах его значения > 1,0. В течение всей болезни, а также в периоде реконвалесценции необходим динамический контроль АлТ и АсТ. Нормализация этих показателей указывает на выздоровление, однако полное восстановление печени длится до 6 мес.

Наличие в моче уробилина и желчных пигментов характерны для начала желтушного периода гепатита и указывают на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаз. Безусловным подтверждением дальнейшего нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина [1, 12, 13].

- Рекомендовано исследование коагулограммы (МНО, фибриногена, ПТИ) для оценки степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано исследование общего белка, белковых фракций

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ - показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови. Значительное повышение концентрации общего белка, и - указывает на развитие мезинхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных процессов [1, 12, 13].

- Рекомендовано проведение серологических исследований определения антител к HCV методом ИФА или ХЛИА с целью установления этиологии гепатита (anti-HCV общ., anti-HCVIgM, anti-HCVIgG, спектр anti-HCVIgG (core, NS3, NS4, NS5).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1+).

Комментарии: Лишь выявление специфических маркеров HCV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГС. Anti-HCV начинают циркулировать в крови через месяц после инфицирования, их выявление для подтверждения диагноза должно быть выполнено в 2-х независимых лабораториях. У лиц с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты, находящиеся на лечении иммунодепрессантами и другие), а также в раннем периоде острого ГС (до 12 недель после заражения) anti-HCV IgG могут отсутствовать. В данных группах пациентов диагностика ГС проводится с помощью одновременного выявления anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита C [1, 12, 13].

Раннюю диагностику ВГС у детей при вертикальной передаче инфекции затрудняет длительная циркуляция трансплацентарных материнских антител, которые могут определяться в крови ребенка до 18 мес. и не имеют диагностического значения в этот период. Выявление в 18 мес. анти-HCV(+) при отсутствие РНК HCV(-) может быть признаком перенесенного острого ВГС в первые месяцы жизни или антенатально. Ребенок с анти-HCV(+) в 18 мес. подлежат динамическому наблюдению в течение 2 лет и обследованию на наличие анти-HCV и РНК HCV не реже 1 раза в 6 мес. (Санпин "Профилактика вирусного гепатита C" 2013 г.). При сохранении в крови анти-HCV(+) и отрицательной РНК HCV(-) и в течении 2-х лет ребенок считается реконвалесцентом перинатального ВГС и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.

- Рекомендовано проведение молекулярно-генетических методов исследования для определения РНК-HCV и генотипа HCV методом ПЦР с целью подтверждения этиологии гепатита.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1+).

Комментарии: РНК-HCV - показатель репликации вируса и может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также при обострении ВГС [1, 12, 13]. Выявление у ребенка РНК HCV(+) в 2 или 6 мес. свидетельствует о наличии ОГС, а повторное РНК HCV(+) в 12 мес. - о ХГС в результате перинатального инфицирования. Выявление РНК HCV должно выполняться не ранее 2-хмесячного возраста в связи с низкой чувствительностью в более раннем возрасте, а при получении положительного результата, повторное обследование РНК HCV для подтверждения факта инфицирования следует проводить через 2 - 6 недель. Ребенок, у которого РНК HCV(-) в 2, 6 и 12 мес., подлежит снятию с диспансерного наблюдения при отсутствии у него анти-HCV в 12 месяцев жизни. Ребенок, у которого РНК HCV(-) в 2, 6 и 12 месяцев, но сохраняются анти-HCV в 12 мес., подлежит дополнительному обследованию в 18 мес. и при отсутствии данных маркеров в этот период - подлежит снятию с диспансерного наблюдения. Отсутствие РНК HCV(-) в 12 мес. (при РНК HCV(+) в 2 или 6 мес.) указывает на реконвалесценцию острого ВГС и необходимость обследования на наличие анти-HCV и РНК 18 и 24 мес.

Важной особенностью течения HCV-инфекции у детей первых 3-х лет жизни является достаточно высокий процент спонтанного клиренса вируса (35 - 45%). Однако в большей мере это относится к острому посттрансфузионному ВГС. Тогда как при перинатальном гепатите частота спонтанного клиренса вируса, по данным различных авторов, составляет 2,4 - 18%, и единичные исследования указывают на более высокие цифры - до 25%. После 3-летнего возраста спонтанный клиренс практически невозможен.

- Рекомендовано проведение общего анализа крови (ОАК)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В ОАК крови при легкой и средней степени тяжести ВГС выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжелой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения

- Рекомендовано определение антител класса Ig M, G методом ИФА, РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу, а также антител класса IgM, IgG методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Повышение концентрации, IgA, IgG, IgM указывает на острофазный процесс и развитие мезинхимально-воспалительного синдрома. При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении болезни необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с гиперферментемией, гепатомегалией и желтухой [1, 12, 13].

- Рекомендовано определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печеночному липопротеиду, митохондриям печени и почек, (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При тяжелом негладком течении болезни для дифференциальной диагностики с аутоиммунным гепатитом, в том числе манифестирующим в исходе ВГС.

Критерии лабораторного подтверждения диагноза ОГС представлены в Приложении Г4.