2.2 Физикальное обследование

- Рекомендовано проведение осмотра невролога.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: При ходьбе пациенты передвигаются, широко расставив ноги с отклонением тела в сторону больного уха. Если более серьезных осложнений не возникает, через 2 - 3 недели головокружение и вегетативные расстройства постепенно прекращаются, походка при зрительном контроле улучшается, однако в ночное время или при закрытых глазах сохраняется возможность падения в сторону больного уха. Быстрые движения головой также могут вызывать кратковременное головокружение [1, 3, 7]. Исходом серозного лабиринтита может быть: а) выздоровление; б) прекращение воспаления со стойким разной степени нарушением функций вестибулярного и звукового рецепторов. Гнойный лабиринтит заканчивается, как правило, гибелью рецепторов внутреннего уха. Центральная компенсация вестибулярной функции наступает у пациентов в среднем через 3 - 4 месяца и во многом зависит от их возраста - у пожилых она наступает позже.

- Рекомендовано проведение осмотра оториноларинголога, отоневролога.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: При первичном осмотре оториноларингологом оценивается состояние наружного слухового прохода, наличие и характер отделяемого в нем, состояние барабанной перепонки. Наличие гиперемии и выбухания задне-верхнего отдела барабанной перепонки, "пульсирующего рефлекса", гнойных выделений, небольшой дефект барабанной перепонки с отечными краями свидетельствуют об ОСГО [2, 3, 7, 9]. Наличие центрального или краевого дефекта (в мезотимпануме или эпитимпануме) барабанной перепонки с небольшим или значительным количеством отделяемого с ихорозным запахом, гиперемии слизистой медиальной стенки барабанной полости, кариозных изменений латеральной стенки аттика и адитуса, грануляций и эпидермальных чешуек (признак холестеатомы) в этой зоне или обтурирующего полипа слухового прохода являются признаками ХГСО (рис. 2).

Рис. 2 - Варианты изменения барабанной перепонки при отоскопии: 1. при остром среднем отите; 2. при мезотимпаните; 3. при эпитимпаните.

Ограниченный серозный лабиринтит, имеющий место при фистуле лабиринта, обусловлен раздражением лабиринта и проявляется не ярко выраженными симптомами. Лабиринтная фистула возникает в результате эрозии ее костной стенки при длительном течении ХГСО и характеризуется положительным фистульным симптомом, который выявляется у 20 - 42% больных при создании в слуховом проходе положительного или отрицательного давления и различных изменениях атмосферного давления [3, 4, 7, 11, 13]. Выраженность вестибулярных расстройств при фистуле лабиринта у больных ХГСО зависит от активности воспаления в среднем ухе и степени возбудимости лабиринта. Бессимптомное течение фистул лабиринта наблюдается у 33 - 57% пациентов. В 97% случаев возникновение фистулы лабиринта обусловлено холестеатомой. Ограниченный серозный лабиринтит может продолжаться длительное время, однако всегда существует опасность перехода его в гнойный лабиринтит и развития внутричерепных осложнений.

Травматические лабиринтиты вследствие попадания крови или инфицирования внутреннего уха при переломе височной кости, подвывихе основания стремени, разрыве мембраны окна улитки, после стапедопластики могут протекать как со слабыми клиническими проявлениями, так и с выраженной симптоматикой [3, 5].

Менингогенный лабиринтит, развивающийся как осложнение менингита, заканчивается, как правило, двусторонним выпадением обеих функций лабиринта. На фоне течения менингита ранним и постоянным признаком лабиринтита является резкое угнетение слуховой функции, вплоть до полной глухоты, и полное выпадение вестибулярной возбудимости. Сохраняющаяся двусторонняя вестибулярная арефлексия приводит к расстройствам равновесия в течение всей жизни.

- Рекомендовано проведение фистульной пробы.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II).

Комментарии: Явным признаком фистулы лабиринта при ХГСО является фистульный симптом при зондировании лабиринтной стенки во время отоскопии (прямая проба М.Ф. Цытовича). При этом пациенты отмечают кратковременное головокружение, а исследователь отмечает прессорный нистагм [2, 3, 4, 5, 7].

- Рекомендовано проведение исследования вестибулярного нистагма.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II).

Комментарии: Проводят исследование спонтанного вестибулярного нистагма (Sp Ny), (более точно - в очках Френцеля (+ 20 D), при электронистагмогафии или видеонистагмографии). Исследуют функции статического (простая и усложненная проба Ромберга), и динамического равновесия - ходьба по прямой линии, вперед-назад, на месте (тест Фукуды), фланговая походка с открытыми и закрытыми глазами; проводят оценку координационных проб (пальце-пальцевой, пальце-носовой, выявление адиадохокинеза) [2, 3].

- Рекомендовано проведение осмотра сурдолога.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Проведение количественных и качественных камертональных проб (Вебера, Ринне, Федеричи), тональной пороговой аудиометрии позволяют определить тип тугоухости (кондуктивный, смешанный или нейросенсорный).

Диагностика лабиринтита при отсутствии сочетанной патологии не вызывает затруднений. Тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания играют важную роль в его диагностике [3, 5].

- Рекомендовано проведение осмотра отоневролога для детального обследования характера головокружения.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: Ограниченный серозный лабиринтит проявляется легким, непродолжительным головокружением, направленным в сторону быстрого компонента нистагма, спонтанным нистагмом в эту же сторону (раздражения), отклонением тела пациента в сторону здорового уха, снижением слуха кондуктивного или смешанного характера, обусловленного ОГСО или ХГСО [2, 11, 13].

Серозный диффузный и гнойный лабиринтит характеризуются усилением и постоянством (в течение 1 - 2 недель) головокружения и расстройств равновесия с появлением тошноты и рвоты, вынужденного положения пациента, сменой направления нистагма в здоровую сторону (угнетения) и падением пациента в больную сторону, нарастанием тугоухости за счет сенсоневрального компонента вследствие интоксикации внутреннего уха. Перемена направления нистагма, изменение латерализации при пробе Вебера являются тревожными симптомами выпадения функции лабиринта. Гнойный лабиринтит с секвестрацией проявляется еще и возникновением периферического пареза лицевого нерва. Однако в остром периоде клиническая дифференциация между этими формами лабиринтита сложна и возможна только после завершения воспаления, так как при серозном диффузном лабиринтите происходит восстановление нормального слуха и вестибулярной функции, а при гнойном наступает полное выпадение функций лабиринта. Данный факт устанавливается уровнем порогов костной проводимости при проведении тональной пороговой аудиометрии в динамике и экспериментальными вестибулярными пробами (калорической и вращательной) [3, 5, 10].

Для ограниченного серозного лабиринтита у пациентов с ХГСО характерны наличие эпизодов головокружения в анамнезе и клинические проявления лабиринтита при обострении процесса в среднем ухе. В холодном периоде заболевания фистула лабиринта может проявляться редкими головокружениями при перемене положения головы, туловища и фистульным симптомом.

- Не рекомендуется изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и головокружения).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - IV).

Комментарии: изолированная оценка наличия того или иного симптома не позволяет дифференцировать лабиринтит и нарушение кровообращения в вертебрально-базиллярном бассейн.

Кохлеовестибулярные нарушения при лабиринтите проявляются снижением слуха и ушным шумом, головокружением, расстройством равновесия и нистагмом [3]. Поэтому дифференциальная диагностика лабиринтита проводится с заболеваниями, сопровождающимися центральным и периферическим кохлеовестибулярным синдромом. Как и лабиринтит, абсцесс мозжечка и арахноидит мостомозжечкового могут являться осложнениями ОГСО и ХГСО и иметь сходную симптоматику (табл. 1). Ранняя и точная дифференциальная диагностика этих заболеваний крайне важна, так как своевременно начатое адекватное лечение имеет значение не только для сохранения или восстановления слуховой и вестибулярной функции, но и для сохранения жизни пациента.