Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии (Форма)

__________________________________________

(должность, инициалы и фамилия начальника

__________________________________________

уполномоченного подразделения Росгвардии

__________________________________________

или подразделения лицензионно-

разрешительной работы)

от _______________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее -

при наличии)

__________________________________________

гражданина Российской Федерации, число,

месяц, год рождения,

__________________________________________

место рождения, адрес регистрации

__________________________________________

по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии

Прошу Вас выдать мне лицензию на приобретение _________________________

(огнестрельного оружия

___________________________________________________________________________

ограниченного поражения и патронов к нему)

Адрес регистрации по месту жительства и места фактического проживания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии): _____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Паспортные данные гражданина: _________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

и код подразделения)

___________________________________________________________________________

Реквизиты платежного документа (при наличии): _________________________

___________________________________________________________________________

Имею личное (служебное) оружие (при наличии): _________________________

(вид, модель, номер

___________________________________________________________________________

каждой единицы оружия; серия и номер лицензии или разрешения на хранение,

___________________________________________________________________________

хранение и ношение оружия, наименование органа, их выдавшего, дата выдачи)

Серия ________ N __________________ лицензии на коллекционирование (при

наличии) __________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа, ее выдавшего)

___________________________________________________________________________

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и

исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу: ___________

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя)

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

На обработку персональных данных согласен _____________________________

(подпись заявителя, дата,

инициалы, фамилия)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

(перечень документов в соответствии с подпунктом 9.1 пункта 9

___________________________________________________________________________

Административного регламента)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Требования, предусмотренные статьями 22 и 24 Федерального закона

"Об оружии" и главами XI и XIII Правил оборота гражданского и служебного

оружия и патронов к нему на территории Российской Федерации, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 1998 г. N 814,

предъявляемые к сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их

исполнять.

_________________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" ____________ 20__ г.