2.1.2 Инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (метод ИКСИ)

ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки является вариантом экстракорпорального оплодотворения, которое достигается путем введения одного сперматозоида в ооцит с помощью специальных микроинструментов. Сперматозоид отбирается эмбриологом из множества других в обработанной сперме на основании нескольких параметров: степень подвижности и морфология, однако могут использоваться и другие характеристики (поверхностный электрический заряд мембраны, способность связываться с гиалуроновой кислотой, экспрессия маркеров апоптоза, оценка морфологии под большим увеличением).

Показания к проведению ИКСИ.

ИКСИ является инвазивной, технически сложной и дорогостоящей манипуляцией по сравнению с классическим ЭКО. К признанным большинством специалистов показаний можно отнести: мужской фактор бесплодия, использование размороженных ооцитов, проведение ПГТ.

- Метод ИКСИ рекомендован при мужском факторе бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята: концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Общепризнанные характеристики эякулята, при которых показано ИКСИ, отсутствуют. Одни специалисты ориентируются на количество подвижных сперматозоидов в нативном эякуляте (менее 1 x 10⁶ (138)), другие - на количество подвижных сперматозоидов в обработанной сперме (менее 0,2 x 10⁶ (139) или 0,5 x 10⁶ (140)), третьи - на концентрацию и морфологию сперматозоидов в нативном образце (менее 0,5 x 10⁶ морфологически нормальных, прогрессивно-подвижных сперматозоидов на миллилитр (141)).

- Метод ИКСИ рекомендован при использовании сперматозоидов, полученных хирургическим путем. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В большей части случаев материал, полученный оперативным путем, характеризуются низким качеством сперматозоидов (концентрация, степень подвижности и зрелости, количество морфологически нормальных форм).

- Метод ИКСИ рекомендован при использовании ооцитов после криоконсервации. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Считается, что удаление кумулюса перед криоконсервацией, и сама криоконсервация ведут к изменениям в блестящей оболочке, что может снизить вероятность оплодотворения при классическом ЭКО. Результаты научных исследований по данной теме немногочисленны и противоречивы (146, 147).

- Метод ИКСИ рекомендован при проведении преимплантационного генетического тестирования методом ПЦР (148). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Технология ИКСИ предполагает полное удаление кумулюса с поверхности ооцита и введение единичного сперматозоида. Это снижает возможный риск контаминации образца для генетического тестирования ДНК кумулюсных клеток и сперматозоидов, прикрепленных к внешней поверхности блестящей оболочки.

Ниже перечислены показания, в отношении которых нет консенсуса или имеются сведения об их необоснованности:

- Метод ИКСИ рекомендован при проведении преимплантационного генетического тестирования, включающего этап полногеномной амплификации (a-CGH, NGS). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: ИКСИ снижает возможный риск контаминации образца для генетического тестирования ДНК кумулюсных клеток и сперматозоидов, прикрепленных к внешней поверхности блестящей оболочки. При этом РКИ по данной теме в настоящее время отсутствуют, потенциальные риски контаминации оправдывают использование ИКСИ при ПГТ (149, 150).

- Метод ИКСИ рекомендован при неудаче оплодотворения в предыдущей попытке со стандартным ЭКО (151 - 153). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: К неудаче оплодотворения относят частоту оплодотворения от 0 до 20%. Консенсус по данному показанию отсутствует. Результаты научных исследований по целесообразности использования ИКСИ противоречивы. Практический комитет ASRM полагает, что использование ИКСИ при неудачной первой попытке ЭКО может снизить риск неудач в повторных попытках (151). Одно проспективное исследование показало преимущество ИКСИ перед стандартным ЭКО в отношении частоты оплодотворения (48% против 11%). Однако исследуемая группа была небольшой - 38 пар, а данные по частоте наступления беременности не приводятся (152). По данным ретроспективного исследования, у 87% пар с неудачами оплодотворения методом ЭКО в первой попытке достигается оплодотворение в последующих попытках с ЭКО. А ЧНБ при этом сравнима с таковой для ИКСИ. Поэтому авторы полагают, что нужно предпринимать повторные попытки с классическим методом оплодотворения - менее инвазивным и дорогостоящим (153).

- Метод ИКСИ не рекомендован при бесплодии неясного генеза, если другие показания для ИКСИ отсутствуют (154). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Результаты исследований противоречивы, выборки невелики. Одна часть работ демонстрирует преимущество ИКСИ в отношении частоты оплодотворения и случаев полного отсутствия оплодотворения, другая - не выявила различий в отношении частоты оплодотворения, качества эмбрионов, частоты имплантации и клинической беременности (154).

- Метод ИКСИ не рекомендован при малом числе полученных ооцитов (менее 4 - 6), если другие показания для ИКСИ отсутствуют (155, 156). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Не выявлено преимуществ ИКСИ перед классическим ЭКО у пациенток с малым количеством полученных ооцитов в отношении частоты оплодотворения, качества эмбрионов, ЧНБ и выкидышей (155, 156).

- Метод ИКСИ не рекомендован при низком качестве ооцитов, если другие показания для ИКСИ отсутствуют. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Предполагается, что ИКСИ может являться более подходящим методом оплодотворения ооцитов низкого качества (согласно визуальной оценке морфологии яйцеклетки и кумулюса) (151). Однако нет опубликованных исследований, подтверждающих преимущество ИКСИ перед традиционным ЭКО.

- Метод ИКСИ не рекомендован при позднем репродуктивном возрасте женщины (старше 35 лет), если другие показания для ИКСИ отсутствуют (157). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Нет исследований, в которых оценивалось преимущество ИКСИ в отношении качества эмбрионов и частоты имплантации Для старшей возрастной группы. Частота оплодотворения ооцитов женщин старше 35 лет сравнима с таковой для более молодых пациенток (157).

- Метод ИКСИ может быть рекомендован в программах с созреванием ооцитов in vitro (158, 159). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: манипуляции с ооцитами при проведении IVM могут вести к изменениям в zona pellucida, что, в свою очередь, снижает вероятность оплодотворения с применением традиционного метода ЭКО. Исследования Демонстрируют более высокую частоту оплодотворения ооцитов, созревших in vitro, при использовании ИКСИ по сравнению с классическим методом инсеминации (158, 159). Однако частота имплантации эмбрионов ниже в группе ИКСИ, а различия по ЧНБ между группами статистически не значимы (160).

Подготовка ооцитов перед ИКСИ:

- При подготовке к ИКСИ рекомендуется проводить денудацию ооцитов ближе к моменту оплодотворения (144). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: На данный момент нет доказательств в пользу того, что денудация ооцитов должна быть осуществлена в определенное время после пункции; однако, так как денудированные ооциты более чувствительны к изменениям уровня pH, рекомендуется проводить денудацию ближе к процедуре ИКСИ (144).

- ИКСИ рекомендуется проводить только ооцитам на стадии МП (метафаза II). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Данную манипуляцию рекомендуется проводить в условиях, близких к оптимальным: температура 37 °C, время нахождения ооцитов вне инкубатора минимально (не более 10 мин). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При проведении ИКСИ рекомендуется выбирать морфологически нормальный, подвижный сперматозоид. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).