Приложение № 2
к Административному регламенту 
Министерства строительства 
и жилищно-коммунального 
хозяйства Российской Федерации 
по предоставлению государственной 
услуги по аттестации, переаттестации 
физических лиц на право подготовки 
заключений экспертизы проектной 
документации и (или) экспертизы 
результатов инженерных изысканий
Форма
В Министерство строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче оригинала/дубликата квалификационного аттестата на право подготовки заключения экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий
Прошу выдать оригинал(ы)/дубликат(ы) квалификационного(ых) аттестата(ов)
(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
1) Номер(а) квалификационного(ых) аттестата(ов)1:  

2) Направление(я) деятельности 1:  

3) Дата рождения (число, месяц, год)1:  

4) Контактный номер телефона 1:  

5) Адрес места жительства (с указанием почтового индекса)1:  

6) Адрес электронной почты (при наличии):  

7) Обстоятельства, повлекшие утрату (порчу) квалификационного 
аттестата 2:  

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)		подпись:		

Дата подачи заявления	«		»		20		г.	
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною в данном заявлении, 
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2009, № 52, ст. 6439; 2010, 
№ 27, ст. 3407, № 31, ст. 4173, ст. 4196, № 49, ст. 6409; 2011, № 23, ст. 3263, № 31, ст. 4701; 2013, № 14, ст. 1651, № 30, ст. 4038, № 51, ст. 6683; 2014, № 23, ст. 2927, № 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, № 27, 
ст. 4164; 2017, № 9, ст. 1276, № 27, ст. 3945, № 31, ст. 4772; 2018, № 1, ст. 82)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)		подпись:		

Дата	«		»		20		г.