Приложение N 3. Заключение органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации (Форма)

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

Заключение

органа опеки и попечительства о возможности временной

передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно

проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием

возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи,

наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка

(детей) в семью) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью _____________________

___________________________________________________________________________

Наличие в документах, представленных гражданином _________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

обстоятельств, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в его

семью _____________________________________________________________________

(не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

гражданина ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении

гражданина/невозможно с указанием причин)

_______________________________________ ____________ __________________

(уполномоченное должностное лицо (подпись) (ФИО)

органа опеки и попечительства

субъекта Российской Федерации

или органа местного самоуправления

(если законом субъекта Российской

Федерации органы местного

самоуправления наделены полномочиями

по опеке и попечительству

в соответствии с федеральными законами)

М.П.