Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МЧС России от 18.01.2019 N 23 "Об утверждении положения об аттестационной комиссии, требований к проведению квалификационного экзамена, требований к формированию и ведению реестра, формы заявления об аттестации, формы квалификационного...

Приложение N 4. Заявление об аттестации должностного лица, осуществляющего деятельность в области независимой оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности) (Форма)

Приложение N 4

к приказу МЧС России

от 18.01.2019 N 23

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В ______________________________

(наименование территориального

органа МЧС России)

Заявление

об аттестации должностного лица, осуществляющего деятельность

в области независимой оценки пожарного риска

(аудита пожарной безопасности)

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии): _____________________________

___________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата

выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии): ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии): ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о наличии высшего или среднего профессионального

образования по специальности "Пожарная безопасность" (полное наименование

образовательной организации, год окончания, специальность, направление и

профиль подготовки): ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Стаж работы (службы) по специальности "Пожарная безопасность",

замещаемые должности (наименования организаций указываются так, как они

назывались на период работы): _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации

поступления

ухода

8. Место работы, должность (указывается полное наименование организации

по осуществлению деятельности в области оценки пожарного риска и замещаемая

в ней должность): _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Способ получения заявителем уведомлений и копий документов,

предоставляемых территориальным органом МЧС России в ходе аттестации:

почтовым отправлением с уведомлением о вручении; через

информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет"; через Единый портал

государственных и муниципальных услуг (указывается один из способов

получения информации): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу аттестовать меня на осуществление деятельности в области

независимой оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности).

С обработкой моих персональных данных, в порядке, предусмотренном

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

<3>, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и

объеме, необходимом для проведения аттестации и ведения реестра должностных

лиц, аттестованных на осуществление деятельности в области независимой

оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности), согласен (согласна).

К настоящему заявлению прикладываются следующие документы (указываются

наименование документов и количество листов): _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________________ __________________________________

(подпись должностного лица, (инициалы, фамилия должностного

осуществляющего деятельность в области лица, осуществляющего деятельность

независимой оценки пожарного риска в области независимой оценки

(аудита пожарной безопасности) пожарного риска (аудита

пожарной безопасности)

Заявление составлено "__" __________ 20__ г.

--------------------------------

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716, N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407, N 31, ст. 4173, ст. 4196, N 49, ст. 6409, N 52, ст. 6974; 2011, N 23, ст. 3263, N 31, ст. 4701; 2013 N 14, ст. 1651, N 30, ст. 4038, N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927, N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016 N 27 ст. 4164; 2017 N 9, ст. 1276, N 27, ст. 3945, N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82.

Приложение N 3. Требования к формированию и ведению реестра должностных лиц, аттестованных на осуществление деятельности в области независимой оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности) Приложение N 5. Квалификационное удостоверение должностного лица, аттестованного на осуществление деятельности в области независимой оценки пожарного риска (аудита пожарной безопасности) (Форма)