Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в соревнованиях

_________________________________________________________ 20__ года

название соревнований по гребному слалому

от команды ______________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации

N п/п	Фамилия, имя	Год рождения	Спорт. звание, разряд	Дисциплина	ДСО, ведомство, клуб	Ф.И.О. личного тренера	N страхового договора, страховая компания	Допуск врача	Роспись участника в умении плавать и в знании опасностей гребного слалома
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.

Количество человек _____ допускаю ____________________ врач (Фамилия И.О.)

М.П. мед. учреждения

Все лодки участников непотопляемы и имеют приспособления для держания.

Все участники имеют необходимую подготовку.

Тренеры и обслуживающий персонал:

Представитель команды ________ (Фамилия И.О.), контактный телефон: ________

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области _______________ (Фамилия И.О.)

физической культуры и спорта М.П.

Руководитель региональной

спортивной федерации _______________ (Фамилия И.О.)