Приложение 11. Анкета судовладельца

АНКЕТА СУДОВЛАДЕЛЬЦА

1. Полное наименование судовладельца _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Краткое наименование судовладельца ____________________________

3. Место нахождения судовладельца, его почтовые реквизиты ________

__________________________________________________________________

4. Руководитель организации, его адрес, телефон, телетайп, факс

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Ответственный за безопасность мореплавания, Ф.И.О., должность,

диплом, образование, N приказа о назначении, телефон

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Банковские реквизиты __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Наличие свидетельства о соответствии системы управления

компании безопасной эксплуатации судов и предотвращением

загрязнения

N ____________ дата выдачи _____________ действительно до ________

кем выдано _______________________________________________________

8. Наличие договора об обеспечении безопасной эксплуатации судов

(если имеется)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Дополнительные сведения о судовладельце _______________________

__________________________________________________________________

Судовладелец (дата, подпись, печать) _____________ (_____________)