Приложение 2. Заявление о выплате части страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего (форма)

___________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

Заявление

о выплате части страхового возмещения по договору

обязательного страхования гражданской ответственности

перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу

пассажиров в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих

признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего

1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим;

представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

___________________________________________________________________________

(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)

адрес для направления корреспонденции: ____________________________________

(индекс)

___________________________________________________________________________

(государство, республика, край, область) (район)

___________________________________________________________________________

(населенный пункт) (улица) (дом) (квартира)

контактный телефон: _________________________________________, на основании

части 1 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об

обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за

причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке

возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров

метрополитеном" прошу выплатить часть страхового возмещения по договору

обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за

причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в связи с тем, что

потерпевшему ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

___________________________________________________________________________

(дата рождения) (документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер)

┌─┐

│ │ причинен вред жизни

└─┘

или

┌─┐

│ │ имеются квалифицирующие признаки причинения тяжкого вреда здоровью

└─┘ потерпевшего.

2. Страховую выплату прошу:

┌─┐

│ │ произвести наличными

└─┘

или

┌─┐

│ │ перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

└─┘

наименование получателя: _________________________________________________,

банк получателя: _________________________________________________________,

счет получателя: _________________________________________________________,

корреспондентский счет: __________________________________________________,

БИК <1>: _________________________________________________________________,

ИНН <2>: _________________________________________________________________.

3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Заявитель _________ __________________________________ "__" _______ 20__ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее (дата)

при наличии)

Страховщик

(представитель

страховщика) ___________ _______________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

"__" _____________ 20__ г.

(дата получения заявления)