Приложение 2
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года № 4914-У
«О формах заявлений и перечне документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров»
(форма)

(наименование страховщика)
Заявление о выплате части страхового возмещения по договору
обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика
за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в случае
смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков
причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся
потерпевшим; представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
				
(дата рождения)	(документ, удостоверяющий личность)	(серия)	(номер)	
адрес для направления корреспонденции:  
(индекс)
		
(государство, республика, край, область)	(район)	

(населенный пункт)	(улица)	(дом)	(квартира)	

контактный телефон:		, на основании	
части 1 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года № 67-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном» прошу выплатить часть страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в связи с тем, что потерпевшему

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
				
(дата рождения)	(документ, удостоверяющий личность)	(серия)	(номер)	

	причинен вред жизни	
или
	имеются квалифицирующие признаки причинения тяжкого вреда здоровью
	
	потерпевшего.	
2. Страховую выплату прошу:  
	произвести наличными	
или
	перечислить безналичным расчетом по следующим	
	реквизитам:	
наименование получателя:  	,

банк получателя:  	,

счет получателя:  	,

корреспондентский счет:  	,

БИК 1:  	,

ИНН 2:  	.

3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Заявитель				«		»		20		г.	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее
при наличии)	(дата)	

Страховщик (представитель страховщика)				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	

«		»		20		г.	
(дата получения заявления)