Приложение N 2. Заявление о выдаче паспорта, содержащего/не содержащего электронный носитель информации, несовершеннолетнему гражданину (Форма)

┌────────────┐ ┌─┐ Получено в электронном виде место для

_____________________ Дело N │ │ │ │ с Единого портала государственных фотографии

(полномочный орган, └────────────┘ └─┘ и муниципальных услуг и функций ┌─────────────┐

принявший заявление) │ │

│ │

│ │

┌─┐ ┌─┐ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, │ │

│ │содержащего/│ │ не содержащего электронный носитель информации │ │

└─┘ └─┘ (выберите нужный пункт) │ │

НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ │ │

┌────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│1. Фамилия │ │ │

├────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤

│ Имя │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество │ │

├────────────────┼───────────────────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┤

│ │┌─┐ ┌─┐ │ │ │4. Место рождения (страна, │

│2. Пол ││ │ Мужской │ │ Женский│3. Дата рождения│ │республика, край, область, │

│ │└─┘ └─┘ │ │ │населенный пункт): │

├────────────────┴───────────────────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┤

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения │

│ представлены в Приложении N 1 к заявлению на л. │

├────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Фамилия │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────┤

│ Отчество │ │Дата изменения│ │

├────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────┤

│ Место │ │

│ изменения │ │

├────────────────┴────────┬──────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства│Страна│ │

├────────────────┬────────┴──────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт│ │

├────────────────┬──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────┬────────┬────┬────────┬────┬────────────────┬────────┬────────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата регистрации│ │ │

├────────────────┴────┴──────┴────┴────────┴────┼────────┼────┴────────────────┴────────┴────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │

│7. Адрес │ │ места пребывания │ │ фактического │ Страна │ │

│ └─┘ └─┘ проживания │ │ │

├────────────────┬──────────────────────────────┴────────┴───────────────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├────────────────┴──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный пункт│ │

├────────────────┬──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├────────────────┼────┬──────┬────┬────────┬────┬────────┬────┬────────────────┬─┬──────┬──┬─────┤

│ Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок регистрации│с│ │по│ │

├────────────────┴────┴──────┴────┴────────┴────┴────────┴────┴────────────────┴─┴──────┴──┴─────┤

│8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории │

│ Российской Федерации или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет) │

├────────────────┬────┬──────┬─────────────┬─────────────┬────┬──────────────────────────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │ Дата выдачи │ │ │

├────────────────┼────┴──────┴─────────────┴─────────────┴────┴──────────────────────────────────┤

│ Орган, │ │

│ выдавший │ │

│ документ │ │

├────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│9. Получение паспорта: │ │ первичное │ │ в дополнение к │ │ взамен действующего(-их) │

│ └─┘ └─┘ действующему └─┘ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ взамен утраченного │ │ взамен использованного/испорченного │

│ └─┘ └─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┤

│10. Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие│┌─┐ ┌─┐ │

│ личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской ││ │Да │ │Нет │

│ Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? │└─┘ └─┘ │

│ Укажите сведения о них: │ │

├────────────────┬────┬──────┬───────────┬─────────────┬────┬──────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ Будет представлен│┌─┐ ┌─┐ │

│ Серия │ │Номер │ │Дата выдачи │ │ для аннулирования││ │Да │ │Нет │

│ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────────┴────┴─────┬┴───────────┴─────────────┴────┴─────┬────────────────┼─────────────┤

│ │ │Укажите, │┌─┐ │

│ Орган, выдавший документ │ │если утрачен ││ │ Утрачен │

│ │ │ │└─┘ │

├────────────────┬────┬─────┴┬───────────┬─────────────┬────┬─────┴────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ Будет представлен│┌─┐ ┌─┐ │

│ Серия │ │Номер │ │Дата выдачи │ │ для аннулирования││ │Да │ │Нет │

│ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────────┴────┴─────┬┴───────────┴─────────────┴────┴─────┬────────────────┼─────────────┤

│ │ │Укажите, │┌─┐ │

│ Орган, выдавший документ │ │если утрачен ││ │ Утрачен │

│ │ │ │└─┘ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────┴─────────────┤

│┌─┐ │

││ │ Других действующих паспортов не имеет. │

│└─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подпись несовершеннолетнего гражданина

от 14 до 18 лет

┌────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона